HIV e Gravidez: Prevenção da Transmissão Vertical, Tratamento e Cuidados Essenciais

HIV e Gravidez: Visão Geral

O HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) ataca o sistema imunológico (células CD4). Sem tratamento, evolui para AIDS. Na gravidez, o grande desafio é a transmissão vertical (mãe → filho) durante gestação, parto ou amamentação. Com intervenções adequadas, a taxa de transmissão cai de ~25-30% (sem intervenção) para <1% (Brasil: meta <0,5%).

Estratégias Fundamentais para Eliminação da Transmissão Vertical

  1. Testagem Universal: Todas as gestantes no 1º pré-natal (idealmente <13 sem). Repetir no 3º trimestre (30-36 sem) e no trabalho de parto se risco aumentado ou não testada. Teste rápido (TR) disponível.
  2. Tratamento Antirretroviral (TARV) Materno: Iniciar o mais cedo possível, idealmente antes da concepção ou no diagnóstico na gestação. Meta: Carga viral indetectável (<50 cópias/mL) no parto. Regimes preferenciais (Brasil/Ministério da Saúde/OMS): DTG + 3TC + TDF (ou TAF) / DTG + 3TC + ABC (se HLA-B*5701 neg). Evitar EFV no 1º tri (embora seguro, DTG preferido). Raltegravir se início tardio (> 28 sem) por rápida queda CV.
  3. Profilaxia Antirretroviral ao Recém-Nascido: Iniciar o mais cedo possível, idealmente nas primeiras 4-6h de vida.
    • Baixo risco (Mãe em TARV com CV indetectável no parto): Zidovudina (AZT) oral 4mg/kg/dose 2x/dia por 2 semanas.
    • Risco intermediário/alto (Mãe sem TARV, CV detectável, início tardio, adesão ruim, parto prematuro): AZT + Lamivudina (3TC) ± Nevirapina (NVP) por 4-6 semanas (conforme protocolo nacional vigente).
  4. Via de Parto:
    • CV indetectável (<50-1000 cópias/mL) + TARV adequado: Parto vaginal assistido (rotina).
    • CV> 1000 cópias/mL ou desconhecida / não em TARV / adesão ruim: Cesariana eletiva programada (38-39 sem) antes do trabalho de parto e ruptura de membranas.
  5. Proibição da Amamentação: Contraindicada no Brasil (acesso a fórmula infantil garantido pelo SUS). Leite materno contém HIV. Risco de transmissão ~15-20% se amamentação prolongada. Orientar, acolher, fornecer fórmula, suportar decisão.
  6. Não pré-mastigar alimentos para o bebê.

Cenários Especiais

Gestante com HIV Diagnosticada no Trabalho de Parto / Pós-Parto Imediato

  • Teste rápido (TR) no admissão/parto.
  • Se reagente: Iniciar TARV materno EV (Raltegravir + AZT/3TC) + AZT EV intraparto (carga 2mg/kg + 1mg/kg/h).
  • Cesariana de emergência se CV desconhecida/alta (ganho tempo).
  • RN: Esquema de risco alto (AZT+3TC+NVP x 4-6 sem).
  • Confirmar sorologia materna (ELISA + Western Blot/Imunoblot).

Sorodiscordância (Parceiro Vivendo com HIV / Gestante Negativa)

  • Parceiro em TARV com CV indetectável ≥ 6 meses = I = I (Indetectável = Intransmissível). Risco sexual ~ zero.
  • PrEP (Profilaxia Pré-Exposição) para gestante: TDF+FTC (ou TDF+3TC) diário. Seguro na gravidez/amamentação. Indicar se parceiro não indetectável, não em TARV, ou risco adicional.
  • PEP (Profilaxia Pós-Exposição) se exposição de risco nas últimas 72h.

Coinfecções

  • Tuberculose: Rastrear ativamente. Tratamento TB + TARV (ajustar doses/interações - Rifampicina reduz DTG/EFV/NVP/RPV → dobrar dose DTG ou usar EFV 600mg/RAL 800mg 2x/dia).
  • Hepatites B/C: Vacinar HBV se suscetível. Tratar HCV pós-parto (DAAs contraindicados na gravidez). Coinfeção HBV: TARV deve conter TDF/TAF + 3TC/FTC.
  • ISTs (Sífilis, etc): Rastrear e tratar (penicilina benzatina).

Monitoramento na Gravidez

  • Carga Viral (CV): Diagnóstico, 1 mês após iniciar TARV, cada trimestre, 36 sem, no parto.
  • CD4: Diagnóstico, a cada 3-6 meses.
  • Hemograma, função renal, hepática, glicemia, lipídios (conforme esquema).
  • US morfológico, Doppler, crescimento fetal (risco aumentado RCIU/prematuridade com alguns ARV - ex: PI potencializado, DTG? dados tranquilizadores recentes).

Puerpério e Acompanhamento do Bebê

  • Mãe: Manter TARV vitalício. Acompanhamento infectologia + ginecologia. Contracepção (DIU hormonal/cobre, implante, injetável, pílula - atentar interações ARV).
  • Bebê: Testagem virológica (PCR HIV DNA/RNA): 48h-2 semanas, 1-2 meses, 4-6 meses. 2 PCRs negativos (um ≥ 1 mês, outro ≥ 4 meses) = não infectado. 2 positivos = infectado → iniciar TARV urgente.
  • Profilaxia PCP (Pneumocistose): TMP-SMZ a partir de 4-6 semanas até exclusão infecção (ou 1 ano se infectado/imunossuprimido).
  • Vacinas: Calendário nacional. Vacinas vivas atenuadas (BCG, Tríplice Viral, Varicela, Rotavírus): CONTRAINDICADAS se infectado/imunossuprimido (CD4 baixo). Seguras se não infectado. BCG ao nascer se mãe em TARV/CV indetectável e RN não infectado (avaliar caso a caso).

Direitos e Apoio no Brasil

  • Lei 12.984/2014: Licença maternidade 180 dias para adotantes de criança com HIV.
  • Fórmula infantil gratuita (SUS) até 6 meses (portaria).
  • Auxílio-doença / Aposentadoria por invalidez se incapacidade.
  • Rede de apoio: ONGs (GAPA, ABIA, etc), Grupos de convivência, Serviço Social das maternidades/SAE.

Última revisão: Fevereiro 2018. Protocolos dinâmicos. Consulte SEMPRE "Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV e Sífilis" (Ministério da Saúde) e "Guia de Tratamento Clínico do HIV" para esquemas atuais.

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