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Placenta praevia : symptômes, diagnostic et prise en charge

Le placenta s'implante sur la paroi utérine et nourrit le fœtus via le cordon ombilical. Le placenta praevia survient lorsque le placenta se situe anormalement bas, recouvrant partiellement ou totalement l'orifice cervical.

Fréquence et évolution

Cette affection concerne environ 1 grossesse sur 200. Diagnostiquée tôt, elle se résout souvent spontanément à mesure que l'utérus grandit. Si elle persiste, elle expose à des hémorragies graves en fin de grossesse.

Physiologie normale vs placenta praevia

Normalement, le placenta s'implante dans la partie supérieure de l'utérus, loin du col. Après l'accouchement, il se décolle et est expulsé (délivrance).

Avec un placenta praevia, lors de l'effacement et de la dilatation du col, les vaisseaux reliant le placenta à l'utérus peuvent se déchirer, provoquant des saignements abondants mettant en danger la mère et l'enfant.

Si l'échographie confirme un placenta obstructif, tout toucher vaginal est proscrit et une césarienne programmée est planifiée.

Facteurs de risque

La cause exacte est inconnue, mais le risque augmente en cas de :

• Césarienne antérieure
• Fécondation in vitro (FIV)
• Tabagisme
• Consommation de cocaïne
• Âge maternel ≥ 35 ans
• Multiparité
• Grossesse gémellaire ou multiple
• Antécédent de placenta praevia
• Chirurgie utérine antérieure (myomectomie, curetage)

Risque de récidive

Après un placenta praevia, le risque de récidive est de 2 à 3 %.

Symptômes

Souvent asymptomatique, découvert à l'échographie de routine. Le signe principal : métrorragies indolores au 2^e ou 3^e trimestre, parfois accompagnées de contractions. Environ 1/3 des patientes n'ont pas de saignements.

Tout saignement pendant la grossesse impose une consultation immédiate.

Diagnostic

L'échographie (transabdominale, transvaginale ou translabiale) localise le placenta. L'échographie 3D peut être utilisée. Un placenta praevia du 2^e trimestre nécessite des contrôles répétés : s'il ne recouvre plus le col, un accouchement par voie basse devient possible.

Traitement

La prise en charge dépend du terme, de l'importance des saignements et de l'état materno-fœtal. Objectif : prolonger la grossesse le plus possible.

• Éviter toucher vaginal et rapports sexuels
• Césarienne quasi-systématique

Formes asymptomatiques précoces : simple surveillance par échographies de contrôle.

Saignements : hospitalisation, surveillance fœtale, corticoïdes pour la maturation pulmonaire si prématurité menaçante. Transfusion si hémorragie majeure.

Vers 34-36 SA : césarienne immédiate si saignements sévères.

36-37 SA : amniocentèse pour tester la maturité pulmonaire; césarienne si poumons matures. Aujourd'hui, les corticoïdes permettent souvent d'éviter l'extraction immédiate.

À tout stade : césarienne d'urgence si hémorragie massive ou détresse materno-fœtale.

Activités à éviter

• Rapports sexuels avec orgasme
• Pénétration vaginale ou examens vaginaux
• Exercice modéré à intense
• Port de charges> 9 kg
• Station debout prolongée (> 4 h)

Ces activités peuvent déclencher des contractions et des saignements.

Prévention des complications

• Échographie du 2^e trimestre pour localiser le placenta
• Suivi des recommandations médicales
• Consultation urgente en cas de saignement

La prévention primaire n'existe pas, mais l'arrêt du tabac et de la cocaïne réduit le risque. Limiter les césariennes aux indications médicales strictes diminue aussi le risque pour les grossesses futures.

Dernière révision : janvier 2022