Hémorragie post-partum

L'hémorragie post-partum (HPP / PPH) est une perte de sang abondante après l'accouchement. C'est une affection grave mais rare. Elle survient généralement dans la journée qui suit l'accouchement, mais peut survenir jusqu'à 12 semaines après. Environ 1 à 5 femmes sur 100 (1 à 5 %) en font l'expérience.

Il est normal de perdre du sang à l'accouchement. Perte habituelle : ~500 ml (demi-litre) pour un accouchement par voie basse, ~1 000 ml (1 litre) pour une césarienne. La césarienne = chirurgie où le bébé naît par incision dans le ventre et l'utérus. Avec l'HPP, la perte est bien plus importante, d'où le danger. L'HPP peut causer une chute sévère de la tension artérielle. Sans traitement rapide, cela mène au choc et à la mort. Le choc = organes pas assez irrigués.

Quand l'HPP survient-elle ?

Après l'expulsion du bébé, l'utérus se contracte normalement pour expulser le placenta. Les contractions compriment les vaisseaux saignants au site d'implantation du placenta. Le placenta nourrit le bébé via le cordon ombilical. Si les contractions sont insuffisantes, les vaisseaux saignent plus. Cela peut aussi arriver si des fragments de placenta restent attachés.

Comment savoir si vous avez une HPP ?

Vous pourriez avoir une HPP si vous présentez l'un de ces signes. Si c'est le cas, appelez votre professionnel ou le 15 (911 US) immédiatement :

  • Saignement vaginal abondant qui ne ralentit ni ne s'arrête
  • Chute de la tension ou signes de choc : vision floue; frissons, peau moite, cœur très rapide; confusion, vertiges, somnolence, faiblesse; sensation d'évanouissement imminent
  • Nausées (mal au cœur) ou vomissements
  • Peau pâle
  • Gonflement et douleur autour du vagin ou du périnée (zone entre vagin et rectum)

Certaines femmes sont-elles plus à risque ?

Oui. Les facteurs de risque augmentent la probabilité. En avoir un ne garantit pas l'HPP, mais augmente les chances. L'HPP survient souvent sans avertissement. Mais parlez à votre professionnel de ce qui peut réduire votre risque.

Vous êtes plus à risque si :

  • Vous avez déjà eu une HPP (antécédent).
  • Vous êtes d'origine asiatique ou hispanique (statistiquement plus à risque).

Plusieurs conditions médicales sont des facteurs de risque :

Conditions utérines

  • Atonie utérine. Cause la plus fréquente d'HPP. Les muscles utérins ne se contractent pas bien après l'accouchement. Les contractions post-partum stoppent le saignement au site placentaire. Risque d'atonie si utérus distendu (étiré/élargi) par : jumeaux, gros bébé (> 4 kg), multiparité (déjà plusieurs enfants), travail long, excès de liquide amniotique (liquide entourant le bébé in utero).
  • Inversion utérine. Rare : l'utérus se retourne après l'accouchement.
  • Rupture utérine. Déchirure de l'utérus pendant le travail. Rare. Possible si cicatrice utérine (césarienne antérieure) ou autre chirurgie utérine.

Conditions placentaires

  • Désinsertion placentaire (abruption). Le placenta se décolle prématurément de la paroi utérine avant l'accouchement. Partiel ou complet.
  • Placenta accreta, increta, percreta. Le placenta s'implante trop profondément dans la paroi utérine et ne peut pas se détacher.
  • Placenta praevia. Le placenta est très bas dans l'utérus et couvre tout ou partie du col. Col = ouverture de l'utérus au sommet du vagin.
  • Placenta retenu. Non expulsé dans les 30-60 min post-accouchement. Même s'expulsé vite, le professionnel vérifie qu'il est complet. Si tissu manquant non retiré → saignement.

Conditions pendant le travail et l'accouchement

  • Césarienne
  • Anesthésie générale. Endort pour ne pas sentir la douleur pendant la chirurgie. Césarienne d'urgence → anesthésie générale possible.
  • Médicaments pour déclencher le travail. Souvent ocytocine de synthèse (Pitocin). L'ocytocine est l'hormone naturelle déclenchant les contractions.
  • Médicaments pour arrêter les contractions en travail prématuré. Tocolytiques pour ralentir/arrêter les contractions.
  • Déchirures (lacérations). Tissus vaginaux/cervicaux coupés/déchirés. Risque si gros bébé, expulsion trop rapide, épisiotomie qui déchire. Épisiotomie = incision à l'entrée du vagin pour faciliter la sortie. Déchirures aussi possibles avec forceps ou ventouse. Forceps = grosses pinces. Ventouse = coupelle souple en plastique sur la tête du bébé, aspiration pour aider la descente pendant que vous poussez.
  • Travail très rapide ou très long. Premier accouchement : ~14 h en moyenne. Déjà accouché : ~6 h. Travail augmenté (médicaments/moyens pour augmenter contractions) = risque accru d'HPP.

Autres conditions

  • Troubles de la coagulation : maladie de von Willebrand, coagulation intravasculaire disséminée (CIVD / DIC). Augmentent le risque d'hématome (vaisseau rompu → caillot dans tissu/organe). Post-partum, certaines femmes développent un hématome vaginal/vulvaire. Maladie de von Willebrand = trouble hémorragique rendant l'arrêt du saignement difficile. CIVD = caillots dans petits vaisseaux → saignements graves. Complications grossesse/accouchement (placenta accreta), chirurgie, sepsis (infection sanguine), cancer peuvent causer CIVD.
  • Infection : chorioamniotite. Infection du placenta et du liquide amniotique.
  • Cholestase intrahépatique de grossesse (CIG / ICP). Affection hépatique la plus fréquente pendant la grossesse.
  • Obésité. IMC ≥ 30. IMC = indice de masse corporelle (poids/taille²). Calculez le vôtre sur www.cdc.gov/bmi.
  • Prééclampsie ou hypertension gestationnelle. Hypertensions artérielles propres à la grossesse. Prééclampsie : après 20 SA ou juste post-partum. HTA + signes dysfonctionnement organes (reins, foie). Signes : protéines dans urines, troubles visuels, céphalées sévères. Hypertension gestationnelle : HTA débutant après 20 SA, disparaissant post-partum. Certaines évoluent en prééclampsie.

Comment l'HPP est-elle diagnostiquée et traitée ?

Votre professionnel peut utiliser :

  • Tests sanguins : facteurs de coagulation, dosages des facteurs
  • Hématocrite. % de globules rouges dans le sang total. Saignement → hématocrite basse.
  • Mesure de la perte sanguine. Pesée/comptage des compresses/tampons imbibés.
  • Examen pelvien. Vagin, utérus, col.
  • Examen physique. Pouls, tension.
  • Échographie. Problèmes placentaires/utérins. Ondes sonores + écran = image bébé in utero ou organes pelviens.

Le traitement dépend de la cause :

  • Perfusion : liquides, médicaments (ex. Pitocin), transfusion sanguine. Voie veineuse (IV) ou direct dans l'utérus.
  • Chirurgie : hystérectomie ou laparotomie. Hystérectomie = ablation utérus. Dernier recours si autres traitements échouent. Laparotomie = ouverture abdomen pour localiser/stopper le saignement.
  • Massage utérin manuel. Aide à contracter l'utérus, réduire saignement, expulser caillots. Médicaments (ocytocine) aussi pour contracter et réduire saignement.
  • Oxygénothérapie par masque.
  • Retrait des fragments placentaires restants, tamponnement utérin (gaze, ballonnet spécial, éponges), outils médicaux ou points de suture pour stopper saignement vasculaire.
  • Embolisation des vaisseaux utérins. Repérage du vaisseau saignant par examens spéciaux + injection de matériel pour boucher. Cas spéciaux, peut éviter hystérectomie.
  • Suppléments de fer supplémentaires + vitamine prénatale selon perte sanguine. Votre professionnel décidera.

Voir aussi : Décès maternel

Dernière révision : mars 2020

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