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Noções Básicas de Seguro de Saúde

Nota: Algumas partes do Affordable Care Act ("Obamacare") estão a ser alteradas ou eliminadas através de políticas e leis governamentais. É provável que algumas das regras e regulamentos que afetam o mercado de seguros de saúde continuem a mudar ao longo do tempo. Para se manter atualizado sobre o Obamacare e outras questões de seguro de saúde, visite healthcare.gov e o site do comissário de saúde do seu estado.

Prémios, copagamentos, franquias, rede credenciada, fora da rede — bem-vindo ao mundo do seguro de saúde. E você achava que cálculo avançado era confuso.

O Que É Exatamente Seguro de Saúde?

Seguro de saúde é um plano que as pessoas compram em troca de cobertura para todo o tipo de cuidados médicos. A maioria dos planos cobre consultas médicas, visitas a urgências, internamentos hospitalares e medicamentos.

A ideia por trás do seguro é simples: Cuidados médicos podem ser caros. A maioria das pessoas não consegue pagar tudo do próprio bolso. Mas se um grupo de pessoas se junta, e cada pessoa paga um valor fixo todos os meses (precisem ou não de cuidados médicos nesse momento), o risco é distribuído por todo o grupo. Cada pessoa fica protegida contra custos elevados de saúde porque o ónus é partilhado por muitos.

Será Que Eu Realmente Preciso?

Você é jovem, passa mais tempo no ginásio que um atleta olímpico, raramente apanha mais que uma constipação, e os seus bisavós ainda estão aí aos 99. Por que gastar dinheiro em seguro? As probabilidades não são boas de que nunca fique seriamente doente?

Esperamos que sim. Mas todos os dias, milhares de pessoas perfeitamente saudáveis partem ossos, precisam de pontos, sofrem acidentes de carro, descobrem que têm doenças, ou são informadas de que precisam de cirurgia.

Pode nunca ser um deles. Mas e se for? Contas médicas de até um acidente de carro menor podem atrapalhar as suas finanças. Uma doença grave pode acabar com as poupanças da sua família. O seguro pode ser caro, mas não tê-lo pode custar muito mais.

O seguro de saúde é agora obrigatório para todos nos Estados Unidos. Pessoas sem seguro têm de pagar penalidades que ficam mais caras a cada ano. Os seus pais podem mantê-lo no plano familiar até aos 26 anos. Depois disso, terá de obter seguro de saúde por conta própria ou através do seu emprego.

OK, Talvez Eu Precise. Como Posso Obtê-lo?

Existem muitas formas diferentes de comprar seguro de saúde, e os custos e benefícios variam amplamente para cada uma. Precisará de ver quais opções estão disponíveis para si, dadas as suas necessidades de saúde, idade e situação profissional. Provavelmente terá de navegar por muitos termos técnicos de saúde também.

Aqui estão algumas formas de obter seguro:

• Plano dos pais. Nos EUA, os filhos podem permanecer no seguro de saúde dos pais até aos 26 anos. Isto aplica-se mesmo se for casado, viver noutro local e tiver emprego.
• COBRA. COBRA é a abreviação de Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act de 1985. Foi concebida para proteger as pessoas de perderem o seguro de saúde, permitindo-lhes continuar a comprar o seu plano atual por tempo limitado.
• Apólice de curto prazo. Muitas seguradoras permitem comprar apólices de curto prazo, ou "de estudante", para cobrir o intervalo entre a escola e o primeiro emprego. Estes planos são semelhantes ao COBRA, embora geralmente mais básicos e acessíveis.
• Planos do empregador. É a forma como a maioria das pessoas nos EUA obtém o seguro de saúde. Geralmente é também a opção menos dispendiosa, já que os empregadores costumam ajudar a pagar parte do seguro. Alguns empregadores oferecem cobertura no primeiro dia de trabalho. Outros podem exigir um período de espera (30, 60 ou 90 dias).
• Apólice individual. Comprar seguro de saúde por conta própria pode ser mais caro do que partilhar risco com um grupo maior (como outros estudantes, empregados, etc.). Pode ter de pagar mais se for considerado maior risco — por exemplo, se fizer algo que afete a sua saúde, como fumar.
• Marketplace de Seguro de Saúde. Esta opção permite que pessoas que precisam de comprar seguro por conta própria escolham o melhor seguro para as suas necessidades. Também é chamado às vezes de Health Insurance Exchange.
• Programa estadual subsidiado. Se tem menos de 19 anos, não tem seguro e o rendimento da sua família está abaixo de certo nível, pode obter ajuda estadual através do SCHIP (State Children's Health Insurance Program). Os benefícios variam de estado para estado, por isso precisará de verificar com o Departamento de Saúde e Serviços Humanos do seu estado.
• Medicaid. O Medicaid é às vezes também chamado de "assistência médica". É outro tipo de seguro de saúde financiado pelo governo, disponível apenas para certas pessoas, como adultos de baixos rendimentos e pessoas com deficiência. Verifique o programa do Departamento de Saúde e Desenvolvimento Humano (HHD) do seu estado para saber se é elegível para o Medicaid.

E Se Eu Tiver Um Problema de Saúde?

Se vive com uma doença, como asma ou diabetes, as seguradoras chamam isso de "condição pré-existente". As seguradoras já não podem negar cobertura a ninguém por causa de uma condição pré-existente.

Que Tipo de Seguro Preciso?

Cada plano de seguro é diferente no que cobre, o que não cobre e quanto custa. Descobrir qual é o certo para si é um ato de equilíbrio: quer obter o máximo de benefícios ao menor custo.

Comece por analisar todas as partes do plano, não apenas o preço que paga. Por exemplo, um plano com um mensal baixo não é necessariamente o mais barato — o seu copagamento pode ser muito alto ou pode pagar mais pelas receitas. Se não tem problemas de saúde, isso pode ser aceitável. Mas se vai ao médico frequentemente ou toma medicamentos regularmente, um plano mais caro que cubra mais custos de consultas ou receitas pode na verdade sair mais barato.

Também terá de ver se o seu plano cobre coisas importantes para si. Por exemplo, muitos planos não cobrem cuidados dentários ou de visão, sessões de aconselhamento, ou terapias alternativas como quiropraxia ou acupuntura.

Os três principais tipos de planos entre os quais provavelmente terá de escolher são: planos de indemnização, planos de cuidados geridos, ou planos de saúde orientados pelo consumidor.

Planos de Indemnização

Planos de indemnização também são chamados de fee-for-service ou planos de reembolso. Com este tipo de plano, pode ver qualquer médico que quiser, quando quiser. Paga ao médico diretamente e depois envia o pedido à sua seguradora. A empresa reembolsa-o por parte do custo total. (Por exemplo, se o médico cobrou $100, pode receber 80%, ou $80, de volta.)

Planos de indemnização geralmente não pagam por cuidados preventivos, como check-ups anuais. Como oferecem a maior escolha, o prémio mensal costuma ser mais alto que outros tipos de planos de saúde.

Planos de Cuidados Geridos

Quando obtém seguro através de um empregador, é frequentemente através de um plano de cuidados geridos. Com cuidados geridos, uma seguradora negocia contratos com certos prestadores de cuidados, hospitais e laboratórios para fornecer cuidados aos seus membros a custo menor.

Os quatro tipos básicos de planos de cuidados geridos são:

1. HMO (Health Maintenance Organization). Ao aderir a um HMO, escolhe um médico de cuidados primários. Este médico coordena todos os seus cuidados médicos, desde check-ups anuais a internamentos. Embora o copagamento para estes serviços seja geralmente baixo, a contrapartida é que só pode usar médicos e hospitais aprovados pelo seu plano. Também não pode ver qualquer especialista sem uma referenciação por escrito.
2. PPO (Preferred Provider Organization). Um PPO é como um HMO, mas com mais flexibilidade. Em vez de escolher um médico de cuidados primários, pode ver qualquer médico que queira. No entanto, se escolher um médico que participe no seu plano, pagará menos.
3. POS (Point of Service). Com um plano POS, geralmente escolhe um médico da rede para a maioria dos cuidados, mas pode sair da rede se precisar de ver um especialista. Se sair da rede, pode ter de pagar mais.
4. EPO (Exclusive Provider Organization). Um EPO é como um PPO, apenas a rede de médicos participantes é menor.

Plano de Saúde Orientado pelo Consumidor (CDHP)

Este tipo de plano é relativamente novo. Permite-lhe reservar uma certa quantia numa conta poupança especial de seguro de saúde. Você decide como usar esse dinheiro para cobrir os seus custos de saúde. No entanto, a franquia que tem de atingir costuma ser mais alta que nos outros tipos de planos.

Pode parecer estranho comprar algo que pode nunca precisar. Pense no seguro de saúde como um investimento na sua tranquilidade. Como tranquilidade significa menos stress, começará a colher benefícios de saúde imediatamente!