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Seguro saúde:violando o código

O seguro saúde tem uma linguagem própria. Aqui estão algumas palavras que você precisa saber:

• Alegar: Uma explicação detalhada dos serviços médicos que você ou seu médico devem apresentar à seguradora para serem reembolsados.
• Co-seguro: Semelhante a um co-pagamento, exceto que em vez de pagar um valor fixo, você paga uma porcentagem do custo total. (Exemplo:você tem uma cirurgia que custa US $ 5, 000. Você pode ter que pagar 20%, ou $ 1, 000, enquanto seu plano de saúde paga os outros 80%, ou $ 4, 000.)
• Co-pagamento (ou copagamento): A parte da conta pela qual você é responsável cada vez que recebe um serviço. (Exemplo:quando você vai ao médico depois de atingir sua franquia, talvez você não precise mais pagar os $ 100 completos; em vez disso, você pode pagar um co-pagamento de $ 25, enquanto o seu seguro cobre os outros $ 75.)
• Limites de cobertura: Isso significa um valor máximo que uma apólice de seguro pagará ao longo de um ano ou ao longo da vida. Nos Estados Unidos, As novas apólices de seguro emitidas em 2014 ou posteriormente não podem ter limites de cobertura anual ou vitalícia.
• Franquia: O valor que você deve pagar do seu próprio bolso antes que sua seguradora comece a pagar pelos serviços. (Exemplo:se você tem uma franquia de $ 500 por ano, e cada consulta médica custa US $ 100, seu seguro pode não entrar em vigor até que você tenha ido ao médico cinco vezes.)
• Bolsa de seguros de saúde ou Mercado de seguros de saúde: Essa opção de compra de seguro saúde permite que as pessoas nos EUA que precisam comprar seguro por conta própria comparem suas opções e escolham o melhor seguro para atender às suas necessidades.
• Provedor na rede: Qualquer médico, hospital, ou outro provedor de serviços médicos que concordou em fazer parte da rede de sua seguradora e em oferecer seus serviços com taxas de desconto. Também chamado de provedor participante . (Compare com provedor fora da rede , abaixo.)
• Serviços não cobertos: Serviços que não são cobertos pela sua apólice de seguro, o que significa que você será responsável por todas as cobranças se decidir recebê-las. Exemplos de serviços que frequentemente não são cobertos incluem cirurgia estética, cuidados quiropráticos, e terapias alternativas como a acupuntura.
• Provedor fora da rede: Qualquer médico, hospital, ou outro provedor de serviços médicos que não tenha estabelecido tarifas especiais com sua seguradora. Se você optar por usar um provedor fora da rede, seu seguro pode não pagar tanto para essa consulta - ou sua visita pode não ter cobertura alguma. Você tem que pagar a diferença (ou toda a taxa) do seu próprio bolso. (Compare com provedor na rede , acima de.)
• Máximo out-of-pocket: Este é o valor em dólares que sua porção dos custos dos cuidados de saúde não podem exceder a cada ano. (Exemplo:se o máximo do seu bolso anual for $ 6, 350 - e você tem visitas ao médico, procedimentos, e co-pagamentos de medicamentos que ultrapassaram esse valor - o seu seguro cobrirá 100% de quaisquer reclamações futuras.)
• Política: Um contrato entre uma seguradora e um indivíduo que fornece cobertura para despesas de saúde em troca de um pagamento fixo.
• Pré-certificação: Quando você precisar informar sua seguradora com antecedência sobre quaisquer exames ou procedimentos médicos prescritos pelo médico. Se sua seguradora exigir pré-certificação e você não fizer isso antes de receber o tratamento, o procedimento pode não ser coberto.
• Condição pré-existente: Qualquer lesão ou doença que existia antes da data de início de sua apólice atual. Nos Estados Unidos, as seguradoras não podem recusar ou cobrar mais se você tiver uma doença pré-existente.
• Prêmio: O valor que você paga à seguradora a cada mês para comprar cobertura de saúde.
• Médico de atenção primária / médico de atenção primária (PCP para abreviar): Um médico (geralmente um pediatra, médico de medicina de família, ou médico de medicina interna) que coordena todos os seus cuidados médicos, desde exames anuais até o encaminhamento a especialistas.
• Referência: Quando a sua seguradora exige que o seu médico de cuidados primários autorize quaisquer visitas a outros médicos ou especialistas. Se você não conseguir uma referência, sua visita pode não ser coberta.
• Usual, Costumeiro, e razoável: Termos que se referem ao valor normalmente cobrado por prestadores de cuidados de saúde por serviços semelhantes na área em que você mora. (Exemplo:seu dermatologista cobra $ 200 por uma visita ao consultório, mas a maioria dos outros dermatologistas em sua área cobra US $ 150. Sua seguradora pode reembolsar com base em uma cobrança de $ 150.)