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Seguro de Saúde: Decifrando o Código

O seguro de saúde tem a sua própria linguagem. Aqui estão algumas palavras que precisa de conhecer:

• Pedido de reembolso (Claim): Explicação detalhada de serviços médicos que você ou o seu médico devem submeter à seguradora para serem reembolsados.
• Cosseguro (Coinsurance): Semelhante a um copagamento, exceto que em vez de pagar um valor fixo, paga uma percentagem do custo total. (Exemplo: Faz uma cirurgia que custa $5.000. Pode ter de pagar 20%, ou $1.000, enquanto o seu plano paga os outros 80%, ou $4.000.)
• Copagamento (Co-payment ou co-pay): A parte da conta pela qual é responsável cada vez que recebe um serviço. (Exemplo: Quando vai ao médico após atingir a franquia, pode não ter de pagar os $100 completos; em vez disso, paga um copagamento de $25, enquanto o seguro cobre os outros $75.)
• Limites de cobertura (Coverage limits): Significa um valor máximo que uma apólice de seguro pagará ao longo de um ano ou da vida. Nos EUA, novas apólices emitidas em 2014 ou depois não podem ter limites de cobertura anuais ou vitalícios.
• Franquia (Deductible): O valor que deve pagar do próprio bolso antes de a seguradora começar a pagar pelos serviços. (Exemplo: Se tem uma franquia de $500 por ano, e cada consulta custa $100, o seu seguro pode só entrar em vigor após cinco consultas.)
• Health Insurance Exchange ou Health Insurance Marketplace: Opção para comprar seguro que permite a pessoas nos EUA que precisam de comprar por conta própria comparar opções e escolher o melhor seguro para as suas necessidades.
• Prestador na rede (In-network provider): Qualquer médico, hospital ou outro prestador de serviços médicos que concordou em fazer parte da rede da sua seguradora e oferecer serviços a taxas com desconto. Também chamado de prestador participante. (Compare com prestador fora da rede, abaixo.)
• Serviços não cobertos (Non-covered services): Serviços não incluídos na sua apólice, o que significa que será responsável por todos os encargos se optar por obtê-los. Exemplos frequentes: cirurgia estética, quiropraxia, terapias alternativas como acupuntura.
• Prestador fora da rede (Out-of-network provider): Qualquer médico, hospital ou prestador que não tenha taxas especiais com a sua seguradora. Se optar por usar um prestador fora da rede, o seu seguro pode não pagar tanto pela consulta — ou a visita pode não ser coberta de todo. Tem de pagar a diferença (ou a totalidade) do próprio bolso. (Compare com prestador na rede, acima.)
• Máximo de despesas próprias (Out-of-pocket maximum): É o valor em dólares que a sua parte dos custos de saúde não pode exceder por ano. (Exemplo: Se o seu máximo anual é $6.350 — e tem consultas, procedimentos e copagamentos de medicamentos que ultrapassam esse valor — o seu seguro cobrirá quaisquer pedidos adicionais a 100%.)
• Apólice (Policy): Contrato entre uma seguradora e um indivíduo que fornece cobertura para custos de saúde em troca de um pagamento definido.
• Pré-certificação (Precertification): Quando precisa de informar a sua seguradora antecipadamente sobre quaisquer testes ou procedimentos médicos que o médico ordenou. Se a seguradora exigir pré-certificação e não o fizer antes do tratamento, o procedimento pode não ser coberto.
• Condição pré-existente (Pre-existing condition): Qualquer lesão ou doença que existia antes da data em que a sua apólice atual começou. Nos EUA, as seguradoras não podem recusá-lo ou cobrar mais se tiver uma condição pré-existente.
• Prémio (Premium): O valor que paga à seguradora todos os meses para comprar cobertura de saúde.
• Médico de cuidados primários / médico de família (PCP): Um médico (geralmente pediatra, médico de medicina familiar ou internista) que coordena todos os seus cuidados médicos, desde check-ups anuais a encaminhá-lo para especialistas.
• Referenciação (Referral): Quando a seguradora exige que o seu médico de cuidados primários autorize visitas a outros médicos ou especialistas. Se não obtiver referenciação, a visita pode não ser coberta.
• Habitual, costumeiro e razoável (Usual, customary, and reasonable): Termos que se referem ao valor tipicamente cobrado por prestadores de saúde por serviços semelhantes na sua área. (Exemplo: O seu dermatologista cobra $200 por consulta, mas a maioria dos outros na sua área cobra $150. A seguradora pode reembolsar com base em $150.)