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Colestase Intra-Hepática da Gravidez (CIHG): Prurido, Riscos Fetais e Conduta Obstétrica

O que é a Colestase Intra-Hepática da Gravidez (CIHG / ICP)?

Doença hepática gestacional caracterizada pela redução do fluxo biliar (colestase) → acúmulo de ácidos biliares no fígado → extravasamento para a circulação sistêmica → prurido intenso (sintoma cardinal) e risco fetal aumentado. Incidência: 0,1-1,5% (mais alta em latinas, escandinavas, chilenas, gestações múltiplas, FIV). Recorrência em gestações futuras: 45-70%.

Fisiopatologia

Predisposição genética (mutações em ABCB11/BSEP, ABCB4/MDR3, ATP8B1/FIC1, TJP2) + sensibilidade hormonal (estrogênios/progesterona no 3º tri inibem bomba de exportação de sais biliares BSEP) + fatores ambientais (selênio, estação inverno).

Quadro Clínico

• Prurido: Início típico 3º tri (pode ser 1º/2º). Palmas das mãos e plantas dos pés (localização clássica), generalizado. Pior noturno, insônia. Sem lesões primárias (exceto escoriações por coçar).
• Icterícia: ~10-20% (colúria, acolia, icterícia escleral/cutânea).
• Outros: Náuseas, dor abdominal superior direita, astenia, anorexia.

Diagnóstico

Critério Clínico + Laboratorial: Prurido inexplicado na gravidez + Ácidos Biliares Totais Séricos (ABTS) ≥ 10 µmol/L (ou> limite superior normal do laboratório) + Exclusão de outras hepatopatias (viral, autoimune, medicamentosa, cálculos, HELLP, EHAG).

• ABTS: Marcador mais sensível/específico. Níveis ≥ 40 µmol/L = risco fetal significativamente aumentado.
• TGO/TGP: Elevadas (geralmente <1000 U/L, podem ser normais).
• Bilirrubinas: Pode estar elevada (predominantemente direta).
• GGT: Geralmente normal/levemente elevada (diferencial com hepatites obstrutivas/medicamentosas onde GGT muito alta).
• Coagulograma: TP/INR normal (salvo deficiência Vit K por má absorção prolongada/icterícia severa).

Riscos Fetais e Neonatais (Relacionados a Níveis de ABTS)

Conduta e Tratamento

Tratamento Farmacológico

• Ácido Ursodesoxicólico (AUDA / Ursodiol) 15-20 mg/kg/dia VO dividido 2-3x/dia. Droga de escolha. Reduz ABTS, melhora prurido, melhora parâmetros hepáticos, reduz complicações fetais (especialmente se iniciado cedo e ABTS <40-100 µmol/L). Seguro (Categoria B).
• Colestiramina / Colestipol: Sequestrantes de ácidos biliares. 2ª linha / adjunto. Podem reduzir absorção vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) e AUDA (separar 4h). Podem piorar constipação.
• Dexametasona: Uso histórico para maturação pulmonar/imaturidade. NÃO recomendada rotineiramente para tratar CIHG (efeitos adversos maternos/fetais, eficácia incerta).
• Anti-histamínicos / Corticoides tópicos: INEFICAZES para prurido colestásico. Não usar rotineiramente.
• Vitamina K 10mg VO/semana se ictéria / TP prolongado / AUDA + colestiramina (prevenção hemorragia fetal/neonatal/materna).

Monitoramento Fetal

• Não há método comprovado para prevenir morte fetal súbita.
• Monitoramento antenatal: CTG (NST) 2x/semana + US com Doppler (ACM, ducto venoso) + Perfil Biofísico (PBN) semanal/quinzenal. Limitação: Morte fetal pode ocorrer entre monitoramentos normais.
• Dosagem seriada de ABTS (semanal/quinzenal).

Momento do Parto: Equilíbrio Risco Fetal x Prematuridade

Decisão compartilhada considerando idade gestacional, tendência ABTS, condição cervical, preferência materna, recursos neonatais. Não esperar além de 39-40 sem.

Via de Parto

Vaginal preferencial se condições favoráveis. Cesariana por indicações obstétricas habituais. Não há indicação de cesariana eletiva apenas pela CIHG.

Pós-Parto

• Prurido resolve em dias. ABTS normalizam em semanas.
• Reavaliar função hepática (TGO, TGP, ABTS) em 6-8 semanas.
• Investigar hepatopatias crônicas subjacentes se persistência.
• Aconselhamento: Alto risco recorrência (45-70%). Risco aumentado de doença biliar/pancreática/hepática tardia. Contraceptivos estrogênicos: cautela/evitar (progestogênio isolado preferido).

Amamentação

Segura e recomendada. AUDA excretado no leite em quantidades mínimas (compatível). Monitorar ganho de peso do RN.

Última revisão: Julho 2020. Diretrizes: ACOG PB 222, SMFM Consult Series5, RCOG GTG 72, Febrasgo. Conduta baseada em ABTS e idade gestacional. Centro de referência para gestação de alto risco essencial.