Καρκίνος Εντέρου Σε Εφήβους: Συμπτώματα, Αιτίες, Θεραπεία και Παράγοντες Κινδύνου

Ο καρκίνος εντέρου στους εφήβους είναι σπάνιος. Είναι μια κακόηθης ανάπτυξη που προκύπτει στο έντερο, ένα μέρος του παχύ εντέρου. Ονομάζεται επίσης καρκίνος παχύσαρκου εντέρου αν ο καρκίνος εντέρου παρέεται με καρκίνοrektικού. Αν και είναι συχνός στους ενήλικες, μπορεί να επηρεάσει οποιαδήποτε ηλικία. Ένα ενα το εκατό χιλιάδων επιδότησης περιλαμβάνει 2,1% όλων των κακοηθών νεοπλασμών σε άτομα κάτω από 20. Μερικές φορές η διάγνωση μπορεί να καθυστερήσει στους εφήβους καθώς τα τακτικά σκριίνινγκ συνιστώνται μόνο για ενήλικες. Η αναζήτηση νωρίμης ιατρικής φροντίδας αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ή για πεπτικά συμπτώματα μπορεί να βοηθήσει στη βελτίωση των αποτελεσμάτων.

Διαβάστε περισσότερα για τις αιτίες, τα συμπτώματα, τις εξετάσεις, τη θεραπεία, και τους τρόπους πρόληψης του καρκίνου εντέρου στους εφήβους.

Συμπτώματα Καρκίνου Εντέρου Σε Εφήβους

Πολλοί εφήβοι μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί κατά τα αρχικά στάδια του καρκίνου εντέρου. Επίσης, τα συμπτώματα μπορεί να διαφέρουν βάσει του μεγέθους και της θέσης του καρκίνου. Τα συμπτώματα και τα σημάδια καρκίνου εντέρου μπορεί να περιλαμβάνουν:

  1. Ανεξήγητη απώλεια βάρους
  2. Κόπωση
  3. Μόνιμοι κοιλιακοί σπασμοί, πόνος, ή αέρας
  4. Διαρροή ή δυσκοιλιότητα
  5. Αίσθηση ατελούς κένωσης της κοιλίας
  6. Αίμα στα κόπρανα ή σκούρα κόπρανα

Τα παρουσιαζόμενα συμπτώματα και σημάδια είναι παρόμοια με τις πιο συχνές καταστάσεις που βρίσκονται στην παιδική ηλικία αλλά, λόγω της σπανιότητάς τους, συχνά οδηγούν σε καθυστερημένη διάγνωση και άρα παρουσιάζονται σε προχωρημένο και ανίατο στάδιο.

Αν και το αίμα στα κόπρανα μπορεί να είναι συχνό σύμπτωμα καρκίνου εντέρου, η ρεκτάλια αιμορραγία μπορεί να συμβεί και σε αιμορροΐδες (φλεβοίδες), ραγάδες ανακωχήματος (ρήξη στην mukosa επικάλυψη του ανακωχήματος), κ.λπ. Ζητήστε ιατρική φροντίδα αν ο εφήβος σας έχει αλλάξει συνήθειες κατεβάσεων ή αίμα στα κόπρανα.

Πότε Να Επισκεφθείτε Γιατρό

Αν ο εφήβος σας έχει μόνιμα συμπτώματα, τότε συμβουλευτείτε γιατρό. Μπορείτε επίσης να ξεκινήσετε ιατρική επίσκεψη για νωρίμη σκριίνινγκ αν έχετε οικογενειακό ιστορικό κληρονομικών συνδρόμων, όπως το σύνδρομο Lynch ή καρκίνοι παχύσαρκου εντέρου.

Ο γιατρός σας μπορεί να σας βοηθήσει να εντοπίσετε παράγοντες κινδύνου και να διευθετήσετε ένα σκριίνινγκ. Ο γιατρός μπορεί να κατευθύνει τον εφήβο σας σε ειδικούς καρκίνου για λεπτομερή διάγνωση και θεραπεία αν απαιτείται.

Ποιες Είναι Οι Αιτίες Καρκίνου Εντέρου Σε Εφήβους;

Οι περισσότεροι ασθενείς δεν είχαν σχετικό παρελθόν ιατρικό ή οικογενειακό ιστορικό, με την πρόταση ότι αυτές οι περιπτώσεις προκύπτουν ως αποτέλεσμα αυταφελείας γενετικής μετάλλαξης.

Η ακριβής αιτία του καρκίνου εντέρου είναι άγνωστη. Γενετικές αλλαγές μπορεί να είναι σημαντική αιτία σε πολλές περιπτώσεις. Η μετάλλαξη (αλλαγές) στο DNA των κυττάρων μπορεί να τα κάνει κακοήθεις. Μπορεί να προκαλέσει το κύτταρο να υποβληθεί σε ανελεγμένο και αναρίθμητο διαίρεση, οδηγώντας έτσι σε συσσώρευση κυττάρων που σχηματίζουν κακοηθεί όγκους παχύσαρκου εντέρου.

Τα κακόηθη κύτταρα συνεχίζουν να πολλαπλασιάζονται και να εισβάλλουν στα υγιή περιβάλλοντα ιστούς που το περιβάλλουν. Τα κύτταρα μπορεί επίσης να μεταστασιάσουν (κινούνται) από την τοποθεσία προέλευσης σε άλλα μέρη του σώματος μέσω αίματος ή λεμφαTiκών.

Παράγοντες Κινδύνου Καρκίνου Εντέρου

Οι ακόλουθοι παράγοντες μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο για καρκίνο εντέρου:

  1. Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος καρκίνου εντέρου αν ένα άτομο έχει οικογενειακό ιστορικό καρκίνου παχύσαρκου εντέρου λόγω γενετικών μεταλλάξεων που παρεστάν στις οικογένειες. Ο κίνδυνος μπορεί να είναι υψηλός αν περισσότερο από ένα μέλος της οικογένειας έχει την ασθένεια
  1. Μερικές περιπτώσεις καρκίνων εντέρου συνδέονται με κληρονομικά συνδρόμα όπως το σύνδρομο Lynch και οικιακό αδενοματοειδές πολυπόση (FAP), σύνδρομο Gardener, νεανικό πολυπόση, σύνδρομο Turcot. Αυτά είναι κληρονομικά μη πολυποειδή καρκίνωμα παχύσαρκου εντέρου (HNPCC) που μεταβιβάζονται μέσω γενεών στην οικογένεια. Υπάρχει σημαντικός κίνδυνος καρκίνου εντέρου αν η οικογένειά σας έχει τη κληρονομιά αυτών των συνδρόμων
  1. Ιστορικό πολύπων ή καρκίνου παχύσαρκου εντέρου και η παρουσία ηπίων αδενοματοειδών πολύπων στο έντερο μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο για καρκίνο εντέρου. Το καρκίνωμα παχύσαρκου εντέρου μπορεί επίσης να επαναληφθεί σε μερικούς ανθρώπους
  1. Εφήβοι με χρόνια φλεγμονώδης νόσος εντέρου, όπως η λοιμώδης κολίτιδα ή η ασθένεια Crohn
  1. Ακίνηση ή καθιστική ζωή μπορεί να συνδεθεί με καρκίνο εντέρου. Αυτό αυξάνει επίσης τον κίνδυνο για παχυσαρκία και διαβήτη, οι οποίοι είναι επίσης παράγοντες κινδύνου για καρκίνο εντέρου
  1. Χαμηλή διατροφή φυτικών ινών με υψηλή κατανάλωση καλοριφέρουν και λίπους. Μερικές μελέτες έχουν συνδέσει την κατανάλωση υψηλών ποσοτήτων επεξεργασμένων τροφίμων και ερυθρού κρέατος με καρκίνο εντέρου
  1. Αντίσταση στην ινσουλίνη ή διαβήτης τύπου II
  1. Παχυσαρκία
  1. Καπνίσμα
  1. Εξαρτημένη κατανάλωση αλκοόλ
  1. Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος καρκίνου εντέρου μεταξύ εφήβων που υπέστησαν ακτινοθεραπεία κατευθυνόμενη στην κοιλιά για άλλους καρκίνους της παιδικής ηλικίας

Οι καρκίνοι παχύσαρκου εντέρου είναι λίγοι στους νέους ανθρώπους. Η νωρί εναρξη του καρκίνου εντέρου μπορεί να οφείλεται σε κληρονομικούς παράγοντες και γενετικές αλλαγές παρά σε άλλους παράγοντες κινδύνου.

Διάγνωση Καρκίνου Εντέρου Σε Εφήβους

Ο γιατρός μπορεί να διαταχθεί μερικές εξετάσεις και διαδικασίες για να επιβεβαιώσει ή να αποκλείσει τη διάγνωση καρκίνου. Οι εξετάσεις μπορεί να περιλαμβάνουν τα εξής:

  • Κολονοσκόπηση και βιοψία: Αποτελείται από την απεικόνιση του εντέρου με μια συσκευή και τη συλλογή δειγμάτων από ύποπτες περιοχές. Αυτά τα δείγματα αποστέλλονται στο εργαστήριο για ανάλυση.
  • Αιματολογικές εξετάσεις: Συχνά εκτελούνται για την αξιολόγηση της γενικής υγείας και των λειτουργιών του ήπατος και νεφρών. Μια αιματολογική εξέταση μπορεί συχνά να είναι χρήσιμη για την ανάλυση της παρουσίας και του επιπέδου του καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου (CEA) που μερικές φορές βλέπεται στον καρκίνο εντέρου. Το επίπεδο CEA μπορεί να βοηθήσει να αποφασίσει τη θεραπεία και την πρόγνωση.

Μετά την επιβεβαίωση του καρκίνου εντέρου, ο γιατρός σας μπορεί επίσης να διαταχθεί εξετάσεις απεικόνισης όπως CT scan, MRI scan, ή PET scan για τον προσδιορισμό της έκτασης (σταδίου) του καρκίνου εντέρου.

Απεικόνιση λαγόνιας, κοιλιάς, και θώρακας γίνεται συνήθως για τον εντοπισμό της διασποράς και μεταστάσεων πριν το στάδιο του καρκίνου. Ωστόσο, ο γιατρός μπορεί να διαταχθεί άλλες εξετάσεις βάσει συνυπάρχοντων σημάτων και συμπτωμάτων, αν υπάρχουν.

Στάδια Καρκίνου Εντέρου

Τα ακόλουθα είναι τα στάδια του καρκίνου εντέρου:

  • Στάδιο 0: Ανωμαλά κύτταρα παρέειν στο τοιχώμα ή τη μουκώσα του εντέρου, ονομάζεται επίσης καρκίνωμα in situ.
  • Στάδιο I: Ο καρκίνος περιορίζεται στη μουκώσα και υπομουκώσα επικάλυψη του εντέρου.
  • Στάδιο II: Ο καρκίνος διασπάται πέρα από το τοιχώμα του εντέρου χωρίς εμπλοκή λεμφαδένων. Αυτό υποδιαιρείται σε τρία στάδια βάσει της εισβολής κοντινών ιστούς και οργάνων.
  • Στάδιο III: Ο καρκίνος διασπάται πέρα από το τοιχώμα του εντέρου και οι λεμφαδένες επηρεάζονται.
  • Στάδιο IV: Παρουσία μεταστάσεων σε άλλα όργανα ή ιστούς του σώματος.

Αυτά τα στάδια είναι σημαντικά για τον προσδιορισμό της θεραπείας και της πρόγνωσης του καρκίνου εντέρου. Σε μερικές περιπτώσεις, το ακριβές στάδιο του καρκίνου εντοπίζεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης καρκίνου.

Θεραπεία Καρκίνου Εντέρου Σε Εφήβους

Η θεραπεία καρκινώδους καρκίνου παχύσαρκου εντέρου βασίζεται στο στάδιο και την τοποθεσία του καρκίνου, μαζί με την κατάσταση υγείας του εφήβου. Η θεραπεία για νωριά στάδια του καρκίνου εντέρου μπορεί να είναι ελαχίστως επεμβατικές χειρουργικές, συμπεριλαμβανομένων των ακόλουθων:

  • Πολυπεκτομή: Αυτή είναι η αφαίρεση πολύπων παχύσαρκου εντέρου κατά τη διάρκεια κολονοσκόπησης. Γίνεται για καρκίνους που είναι μικροί και περιέχονται σε έναν πόλυπο.
  • Ενδοσκοπική μουκωσική εκτομή: Είναι η αφαίρεση κακοηθών πολύπων και επικάλυψης του εντέρου κατά τη κολονοσκόπηση με ειδικά εργαλεία.
  • Λαπαροσκοπική χειρουργική: Ελαχίστως επεμβατικές λαπαροσκοπικές χειρουργικές γίνονται για την αφαίρεση πολύπων εντέρου που δεν μπορούν να αφαιρεθούν κατά τη διάρκεια κολονοσκόπησης. Αυτές οι χειρουργικές γίνονται με την εισαγωγή ειδικών οργάνων με κάμερα μέσω μικρής τομής.

Χειρουργικές Επιμβάσεις Για Πιο Προχωρημένο Καρκίνο Εντέρου Μπορούν Να Περιλαμβάνουν:

  • Μερική κολεκτομή (αποτομή εντέρου): Αυτή είναι η αφαίρεση ενός μέρους του εντέρου όπου βρίσκεται ο καρκίνος, μαζί με ιστούς γύρω του. Ο καρκίνος εντέρου μπορεί να βρίσκεται σε οποιοδήποτε μέρος του εντέρου, όπως το σιγμοειδές έντερο, το διαβατικό έντερο, το ανερχόμενο έντερο, ή το κατεβάν έντερο. Το επηρεασμένο τμήμα αφαιρείται και συνδέεται ξανά με το υγιές μέρος μετά την αφαίρεση του καρκίνου.
  • Ημικολεκτομή: Αυτή είναι η αφαίρεση του αριστερού ή δεξιού τμήματος του εντέρου σε προχωρημένους καρκίνους εντέρου.
  • Κολοστομία: Αυτή είναι η χειρουργική διαδικασία για τη δημιουργία ανοίγματος στην κοιλιακή τοιχώμα όπου το περιεχόμενο (κόπρανα) από το έντερο μπορεί να αποστραγγιστεί σε μια τσάντα. Η κολοστομία γίνεται συχνά προσωρινά, και μετά τη θεραπεία, το έντερο θα συνδεθεί ξανά με το ανακωχήμα.
  • Αφαίρεση λεμφαδένων: Κοντινές λεμφαδένες αφαιρούνται για την πρόληψη διασποράς καρκίνου.

Αν ο καρκίνος εντέρου είναι σε μεταγενέστερο στάδιο με μεταστάσεις, τότε οι χειρουργοί μπορεί να προτείνουν χειρουργικές για την ανακούφιση της απόφραξης του εντέρου και άλλων συμπτωμάτων, όπως αιμορραγία ή πόνος. Ωστόσο, αν η κατάσταση υγείας είναι καλή, τότε η αφαίρεση μεταστατικών όγκων γίνεται με συμπληρωματική χημειοθεραπεία για τη βελτίωση της επιβίωσης.

Θεραπείες εκτός από χειρουργική για καρκίνο εντέρου περιλαμβάνουν τα εξής.

  • Χημειοθεραπεία: Είναι η θεραπεία καρκίνου χρησιμοποιώντας φάρμακα που μπορούν να σκοτώσουν καρκινικά κύτταρα. Η χημειοθεραπεία περιλαμβάνει φάρμακα όπως 5-chlorouracil, leucovorin, και cisplatin μπορεί να δοθούν πριν τη χειρουργική για να μειωθεί η ανάπτυξη όγκου, κρατώντας τη χειρουργική λιγότερο περίπλοκη. Μετά τη χειρουργική χημειοθεραπεία δίνεται σε μεγαλύτερους καρκίνους με εμπλοκή λεμφαδένων. Μπορεί να καταστρέψει καρκινικά κύτταρα και να αποτρέψει τη διασπορά (μεταστάσεις) του καρκίνου σε άλλα ιστούς και όργανα. Μπορεί επίσης να γίνει για ανακούφιση συμπτωμάτων.
  • Ακτινοθεραπεία: Αυτό χρησιμοποιεί πηγές ενέργειας όπως ακτίνες Χ και πρωτόνια για να καταστρέψει καρκινικά κύτταρα. Μπορεί να γίνει πριν τη χειρουργική για τη σμίκρυνση μεγάλων καρκίνων ή για ανακούφιση συμπτωμάτων αν η χειρουργική δεν μπορεί να γίνει.
  • Στοχευμένη φαρμακευτική θεραπεία: Αυτή είναι θεραπεία χρησιμοποιώντας συγκεκριμένα φάρμακα για να μπλοκάρει την ανάπτυξη και μεταστάσεις του καρκίνου. Αυτά τα φάρμακα μπορεί να στοχεύουν παράγοντες ανάπτυξης, πρωτεΐνες, ή γονίδια καρκινικών κυττάρων. Συχνά μπορεί να συνδυαστεί με χημειοθεραπεία.
  • Ιμμονοθεραπεία (βιολογική θεραπεία): Αυτή η θεραπεία χρησιμοποιεί φάρμακα που ενισχύουν το ανοσοποιητικό σύστημα του σώματος για να καταπολεμήσει τον καρκίνο.

Χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνα τους ή μαζί με χειρουργική για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων ή ανακούφιση συμπτωμάτων στα τελικά στάδια του καρκίνου παχύσαρκου εντέρου. Υποστηρικτική φροντίδα ή παλλιατιβ φροντίδα δίνεται για ανακούφιση πονού και άλλων συμπτωμάτων. Αυτό βοηθά στη βελτίωση της ποιότητας ζωής. Μπορεί να δοθεί μόνη ή με άλλες θεραπείες.

Επιπλοκές Καρκίνου Εντέρου Σε Εφήβους

Οξείες επιπλοκές καρκίνου εντέρου μπορεί να περιλαμβάνουν:

  • Αιμορραγία: Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε αιμία και περιφερική κυκλοφορική ανεπάρκεια λόγω απώλειας αίματος. Σοβαρή ρεκτάλια αιμορραγία μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική δυσλειτουργία και να παρουσιαστεί με αζωτημία, η οποία είναι αυξημένη ποσότητα αζώτου στο αίμα. Η αιμορραγία μπορεί επίσης να προκαλέσει μόνιμο πυρετό για ημέρες ή εβδομάδες λόγω δυσλειτουργίας θερμοστατικών λειτουργιών του σώματος.
  • Απόφραξη: Ο καρκίνος εντέρου μπορεί συχνά να μεγαλώσει στο φως του εντέρου και να αποφράξει την κίνηση της κοιλίας. Αυτό μπορεί να προκαλέσει μειωμένη απορρόφηση υγρών και θρεπτικών και αυξημένη εκκρίση υγρών για ανακούφιση απόφραξης, οπότε τελικά έχει ως αποτέλεσμα υδατάνθρακα. Η απόφραξη μπορεί επίσης να προκαλέσει υδατάνθρακα και απώλεια ηλεκτρολυτών λόγω εμετού και τοξεμίας (αίματος δολωσιάς) λόγω αυξημένης βακτηριακής ανάπτυξης. Εμετός, διαστειλωμένη κοιλιά, και υδατάνθρακα μπορεί να είναι σημάδια απόφραξης εντέρου. Αυτό απαιτεί άμεση ιατρική φροντίδα.
  • Διάτρηση: Σπάνια, ο καρκίνος εντέρου προκαλεί διάτρηση του τοιχώματος του εντέρου. Αυτό μπορεί συχνά να συμβεί λόγω απόφραξης. Η διάτρηση εντέρου απαιτεί επείγουσα χειρουργική.

Αν παρατηρήσετε τυχόν ανησυχητικά σημάδια και συμπτώματα στον εφήβο σας, τότε κάντε ραντεβού με τον γιατρό για νωρίμη διάγνωση και θεραπεία. Μπορεί να βοηθήσει στην αποφυγή επιπλοκών.

Πρόληψη Καρκίνου Εντέρου Σε Εφήβους

Ο καλύτερος τρόπος για να αποτρέψετε τον καρκίνο εντέρου και τις επιπλοκές του είναι το σκριίνινγκ σε νωρίμη ηλικία αν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου. Ο καρκίνος εντέρου ξεκινά ως πολύποι (πλάτυνες αγκυλίες) μέσα στο έντερο. Τακτικό σκριίνινγκ μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση πολύπων παχύσαρκου εντέρου και να αποτρέψει την μετάλλαξή τους σε κακοηθείς.

Το σκριίνινγκ για καρκίνο εντέρου συνιστάται συνήθως γύρω στα 50 ετών. Ωστόσο, νωρί σκριίνινγκ γίνεται για ομάδες υψηλού κινδύνου όπως αυτοί που έχουν θετικό οικογενειακό ιστορικό.

Οι ακόλουθες αλλαγές στον τρόπο ζωής μπορεί να βοηθήσουν στη μείωση των παραγόντων κινδύνου:

  • Διατήρηση υγιεινής διατροφής: Μια διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες συμπεριλαμβανομένων φρούτων, δημητριακών, λαχανικών, και άλλων μικροθρεπτικών, μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη καρκίνου εντέρου και άλλων προβλημάτων που σχετίζονται με το έντερο.
  • Φυσική δραστηριότητα: Τακτική άσκηση μπορεί να είναι προστατευτικός παράγοντας για πολλές ασθένειες, συμπεριλαμβανομένου καρκίνου εντέρου.
  • Αποφυγή καπνίσματος και υπερβολικού αλκοόλ: Το καπνίσμα και το αλκοολισμό σε εφήβους μπορεί να οδηγήσει σε πολλά προβλήματα υγείας, συμπεριλαμβανομένου καρκίνου εντέρου.

Σύμφωνα με το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου των ΗΠΑ, η αύξηση προστατευτικών παραγόντων και η αποφυγή παραγόντων κινδύνου μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη καρκινώδους καρκίνου παχύσαρκου εντέρου. Μπορείτε να ζητήσετε ιατρική φροντίδα για σκριίνινγκ και προληπτικές θεραπείες αν έχετε οικογενειακό ιστορικό καρκίνων εντέρου.

Ποιο Είναι Το Ποσοστό Επιβίωσης Καρκίνου Εντέρου;

Ο νωρίς καρκίνος παχύσαρκου εντέρου έχει κακή πρόγνωση. Μπορεί να οφείλεται στο προχωρημένο στάδιο της ασθένειας κατά τη στιγμή της διάγνωσης και τα ιστολογικά χαρακτηριστικά των καρκινικών κυττάρων. Σύμφωνα με τη βάση δεδομένων SEER (surveillance, epidemiology, and end results), υπάρχει πενταετής ποσοστό επιβίωσης στο 57% των περιπτώσεων.

Η διάγνωση καρκίνου στον εφήβο σας μπορεί να είναι συναισθηματικά προκλητική για εσάς και άλλα μέλη της οικογένειας. Είναι η ώρα να πάρετε κατάλληλες αποφάσεις θεραπείας για το παιδί σας και να τους υποστηρίξετε να αντιμετωπίσουν τον πόνο και τη διαδικασία.

Ο καρκίνος εντέρου στους εφήβους δεν είναι πολύ συχνός, αν και είναι θεραπεύσιμος όταν εντοπίζεται στα νωριά στάδια του. Ωστόσο, μπορείτε να επικοινωνήσετε με συμβούλους, να συνδεθείτε με φίλους και οικογένεια ή να ζητήσετε υποστήριξη από αφοσιωμένες οργανώσεις για να αντιμετωπίσετε τις ανησυχίες σας και να ζητήσετε συναισθηματική υποστήριξη. Αν και ο καρκίνος εντέρου είναι γνωστός για την κακή πρόγνωσή του, υπάρχει δίκαιη ευκαιρία ανάκαμσης σε άτομα στα νωριά στάδια και με σκριίνινγκ ατόμων υψηλού κινδύνου με οικογενειακό ιστορικό καρκίνων. Ωστόσο, η ακολουθία υγιεινής διατροφής και τρόπου ζωής μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο καρκίνου εντέρου σε εφήβους.

Previous:

Next: