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Síndrome HELLP na Gravidez: Emergência Obstétrica - Diagnóstico, Riscos e Conduta

O que é a Síndrome HELLP?

Variante grave da pré-eclâmpsia, caracterizada pela tríade laboratorial:

• H - Hemólise (destruição de hemácias): LDH ↑, bilirrubina indireta ↑, haptoglobina ↓, esquistócitos no esfregaço.
• EL - Elevação de Enzimas Hepáticas: TGO/AST e TGP/ALT ↑ (geralmente> 2x limite superior).
• LP - Plaquetopenia: Plaquetas <100.000/mm³ (classicamente <150.000).

Incidência: 0,1-0,8% das gestações. Ocorre tipicamente no 3º trimestre (27-37 sem) ou pós-parto imediato (até 48-72h). Emergência médica.

Classificação (Mississippi / Tennessee)

Fatores de Risco

• Pré-eclâmpsia / Eclâmpsia prévia (10-20% das pré-eclâmpticas desenvolvem HELLP).
• Histórico de HELLP em gestação anterior (recorrência ~19-27%).
• Multiparidade, idade> 35 anos, raça negra, obesidade, gestação múltipla, diabetes, doença renal crônica, doença autoimune (LAF).

Quadro Clínico

Pode ser oligossintomático ou fulminante. Sintomas inespecíficos, muitas vezes confundidos com virose, gastrite, colecistite.

• Epigastralgia / Dor no hipocôndrio direito (fígado distendido/capsular) - SINAL MAIS CARACTERÍSTICO.
• Náuseas/vômitos persistentes (piora progressiva).
• Cefaleia intensa, refratária a analgésicos simples.
• Distúrbios visuais (escotomas, fotopsias, visão turva).
• Edema súbito (face, mãos), ganho de peso rápido.
• Malaise, fadiga extrema.
• Sangramento (gengivas, petéquias, equimoses, hematúria) - sinal de CIVD.
• Convulsão (eclâmpsia) - grave.

⚠ Qualquer gestante no 3º trimestre com dor epigástrica/hipocôndrio direito + náuseas/vômitos + cefaleia = HELLP ATÉ PROVA EM CONTRÁRIO.

Diagnóstico Diferencial

• Pré-eclâmpsia grave (sem critérios laboratoriais completos HELLP).
• Hepatite aguda viral / medicamentosa / autoimune.
• Colecistite aguda / Colangite.
• Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) - pentada: trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, neurológico, renal, febre. ADAMTS13 <10%.
• Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) - plaquetopenia isolada, sem hemólise/elevação enzimática.
• Lúpus / SAF (Síndrome Antifosfolípide).
• Esteatose hepática aguda da gravidez (EHAG) - hipoglicemia, coagulopatia, encefalopatia, esteatose microvesicular hepática. Rara, letal.
• Hepatite por herpes vírus / CMV / EBV.

Complicações Maternas Graves

• Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD): Consumo de fatores/plaquetas → sangramento incontrolável.
• Hemorragia hepática / Ruptura de subcapsular: Dor abdominal aguda, choque hipovolêmico. TC/US com contraste.
• Insuficiência renal aguda (necrose tubular aguda, cortical necrose).
• Edema agudo de pulmão.
• Descolamento prematuro de placenta normal (DPPN).
• Morte materna (taxa ~1-3% com tratamento, até 25% sem).

Complicações Fetais/Neonatais

• Prematuridade iatrogênica (principal).
• RCIU (insuficiência placentária).
• Sofrimento fetal / Óbito fetal.
• Complicações da prematuridade (SDRA, IVH, NEC, sepsis).

Conduta Definitiva: INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO

Não há tratamento expectante seguro para HELLP estabelecida. A doença progride. O único "curativo" é a retirada da placenta.

Estabilização Materna PRÉ-Parto (Simultânea à preparação para parto)

• Controle da PA: Hidralazina EV, Labetalol EV, Nicardipina EV. Meta: PA <160/110 mmHg.
• Profilaxia de Eclâmpsia: Sulfato de Magnésio EV (carga 4-6g + manutenção 1-2g/h). Obrigatório.
• Correção da Coagulopatia: Concentrado de plaquetas se <20-30k (ou <50k se cesariana/parto ativo/sangramento). Plasma fresco congelado / Fibrinogênio se CIVD (INR> 1.5, fibrinogênio <200). Hemácias se Hb <7-8 g/dL.
• Corticoide para maturação pulmonar fetal: Betametasona 12mg IM q24h x 2 doses (se <34 sem, considerar até 36+6 sem). Não atrasar parto para completar esquema.
• Monitoramento contínuo: FCF, PA, diurese, neurológico, laboratório seriado (plaquetas, TGO/TGP, LDH, fibrinogênio, função renal).

Via de Parto

• Indução de parto vaginal: Preferível se condições cervicais favoráveis (escala Bishop ≥ 6), feto vivo, mãe estável. Misoprostol (baixa dose) / Ocitocina / Balão. Pode falhar (tempo).
• Cesariana: Indicações obstétricas habituais + condições cervicais desfavoráveis (especialmente <32 sem), instabilidade materna grave, sofrimento fetal, CIVD ativa, sangramento ativo. Anestesia geral pode ser necessária se plaquetas <50-80k (risco hematoma epidural).

Pós-Parto Imediato

• Pico de plaquetopenia e elevação enzimática ocorre 24-48h pós-parto.
• Manter Sulfato de Magnésio por 24h pós-parto/última convulsão.
• Monitoramento intensivo em UTI/Unidade Semi-intensiva por 48-72h.
• Alta quando: plaquetas> 100k (tendência de subida), enzimas hepáticas em queda, PA controlada sem medicação EV, diurese adequada, sem sangramento.

Gestações Subsequentes

• Aconselhamento pré-concepcional: Risco recorrência HELLP ~20%, pré-eclâmpsia ~40%.
• AAS 100-150mg/dia à noite a partir de 12-16 sem (até 36 sem ou parto) se fatores de risco.
• Pré-natal precoce e rigoroso. Doppler uterino 1º tri (screening).
• Suplementação cálcio 1-2g/dia se ingestão baixa.

Última revisão: Fevereiro 2019. Emergência obstétrica. Conduta baseada em protocolos institucionais, Febrasgo, ACOG, SMFM. Equipe multidisciplinar (Obstetrícia, UTI, Anestesia, Hematologia, Neonatologia) essencial.