Le basi dell'assicurazione sanitaria

Nota: Alcune parti dell'Affordable Care Act ("Obamacare") vengono modificate o eliminate tramite politiche e leggi governative. È probabile che alcune regole e regolamenti che influenzano il mercato delle assicurazioni sanitarie continuino a cambiare nel tempo. Per restare aggiornato su Obamacare e altre questioni assicurative, visita healthcare.gov e il sito web dell'ufficio del commissario sanitario del tuo stato.

Premi, copay, franchigie, in-network, out-of-network — benvenuto nel mondo dell'assicurazione sanitaria. E pensavi che il calcolo avanzato fosse confuso.

Cos'è esattamente l'assicurazione sanitaria?

L'assicurazione sanitaria è un piano che le persone acquistano in cambio di copertura per ogni tipo di assistenza medica. La maggior parte dei piani copre visite mediche, accessi al pronto soccorso, ricoveri ospedalieri e farmaci.

L'idea dietro l'assicurazione è semplice: le cure mediche possono essere costose. La maggior parte delle persone non può pagarle tutte di tasca propria. Ma se un gruppo di persone si unisce e ogni persona paga una somma fissa ogni mese (che abbia bisogno di cure in quel momento o no), il rischio si distribuisce sull'intero gruppo. Ogni persona è protetta dagli alti costi sanitari perché l'onere è condiviso da molti.

Ne ho davvero bisogno?

Sei giovane, passi più tempo in palestra di un atleta olimpico, ti ammali raramente oltre un raffreddore e i tuoi bisnonni hanno 99 anni. Perché spendere soldi per l'assicurazione? Le probabilità non sono buone che non ti ammali mai gravemente?

Ce lo auguriamo. Ma ogni giorno migliaia di persone perfettamente sane si rompono ossa, hanno bisogno di punti di sutura, subiscono incidenti d'auto, scoprono di avere malattie o vengono informate che necessitano di un intervento chirurgico.

Potresti non essere mai uno di loro. Ma se lo fossi? Le spese mediche anche per un incidente d'auto minore possono rovinare le tue finanze. Una malattia grave può prosciugare i risparmi della tua famiglia. L'assicurazione può essere costosa, ma non averla potrebbe costare molto di più.

L'assicurazione sanitaria è ora obbligatoria per tutti negli Stati Uniti. Chi non ha l'assicurazione deve pagare penali che aumentano ogni anno. I tuoi genitori possono tenerti nel loro piano familiare fino a 26 anni. Dopo, dovrai procurarti un'assicurazione da solo o tramite il tuo lavoro.

Ok, forse ne ho bisogno. Come posso ottenerla?

Ci sono molti modi diversi per acquistare un'assicurazione sanitaria, e costi e benefici variano molto per ognuno. Dovrai vedere quali opzioni sono disponibili per te, date le tue esigenze sanitarie, età e situazione lavorativa. Dovrai anche farti strada tra molti termini tecnici.

Ecco alcuni modi in cui potresti ottenere l'assicurazione:

  • Piano dei genitori. Negli Stati Uniti, i figli possono restare sul piano sanitario dei genitori fino a 26 anni. Vale anche se sei sposato, vivi altrove e hai un lavoro.
  • COBRA. COBRA sta per Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act del 1985. È progettato per proteggere le persone dalla perdita dell'assicurazione sanitaria permettendo loro di continuare ad acquistare il loro piano attuale per un periodo limitato.
  • Polizza a breve termine. Molte compagnie assicurative permettono di acquistare polizze a breve termine, o "per studenti", per coprire il periodo tra la scuola e il primo lavoro. Questi piani sono simili al COBRA, ma di solito più basilari e accessibili.
  • Piani del datore di lavoro. È il modo in cui la maggior parte delle persone negli USA ottiene l'assicurazione sanitaria. È anche solitamente l'opzione meno costosa, poiché i datori di lavoro spesso pagano parte del premio. Alcuni offrono copertura dal primo giorno di lavoro; altri richiedono un periodo di attesa (30, 60 o 90 giorni).
  • Polizza individuale. Comprare l'assicurazione da solo può essere più costoso che condividere il rischio con un gruppo più grande (come altri studenti, dipendenti, ecc.). Potresti pagare di più se sei considerato a rischio più alto — ad esempio, se fumi.
  • Marketplace dell'assicurazione sanitaria. Questa opzione permette a chi deve comprare l'assicurazione da solo di confrontare le opzioni e scegliere la migliore per le proprie esigenze. È anche chiamata Health Insurance Exchange.
  • Programma statale sovvenzionato. Se hai meno di 19 anni, non sei assicurato e il reddito della tua famiglia è sotto una certa soglia, potresti ottenere aiuto statale tramite SCHIP (State Children's Health Insurance Program). I benefici variano da stato a stato: controlla il Department of Health and Human Services del tuo stato.
  • Medicaid. A volte chiamato "assistenza medica". È un altro tipo di assicurazione sanitaria finanziata dal governo, disponibile solo per certe persone, come adulti a basso reddito e persone con disabilità. Controlla il programma HHD (Department of Health and Human Development) del tuo stato per vedere se hai diritto a Medicaid.

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E se ho un problema di salute?

Se convivi con una malattia, come asma o diabete, le compagnie assicurative la definiscono "condizione preesistente." Le compagnie assicurative non possono più negare la copertura a nessuno a causa di una condizione preesistente.

Che tipo di assicurazione mi serve?

Ogni piano assicurativo è diverso per ciò che copre, cosa esclude e quanto costa. Capire qual è giusto per te è un esercizio di equilibrio: vuoi ottenere il massimo dei benefici al minor costo.

Inizia guardando tutte le parti del piano, non solo il prezzo che paghi. Ad esempio, un piano con un mensile basso non è necessariamente il più economico — il tuo copay potrebbe essere molto alto o potresti pagare di più per le prescrizioni. Se non hai problemi di salute, potrebbe andar bene. Ma se vai spesso dal medico o prendi farmaci regolarmente, un piano più costoso che copre più spese per visite e farmaci potrebbe risultare più conveniente.

Dovrai anche verificare se il tuo piano copre cose importanti per te. Ad esempio, molti piani non coprono cure dentistiche o oculistiche, sedute di consulenza o terapie alternative come chiropratica o agopuntura.

I tre principali tipi di piano tra cui dovrai scegliere sono: piani a indennizzo, piani a gestione gestita (managed care) o piani sanitari guidati dal consumatore.

Piani a indennizzo (Indemnity Plans)

Chiamati anche fee-for-service o piani a rimborso. Con questo piano puoi vedere qualsiasi medico vuoi, quando vuoi. Paghi il medico direttamente e poi invii la richiesta di rimborso alla tua compagnia assicurativa. L'azienda ti rimborsa una parte del costo totale. (Esempio: se il medico ha addebitato 100$, potresti ricevere l'80%, cioè 80$.)

I piani a indennizzo generalmente non pagano la prevenzione, come esami fisici annuali. Poiché offrono la massima scelta, il premio mensile è solitamente più alto degli altri tipi di piani.

Piani a gestione gestita (Managed Care Plans)

Quando ottieni l'assicurazione tramite un datore di lavoro, spesso è attraverso un piano a gestione gestita. Con la managed care, una compagnia assicurativa negozia un contratto con certi fornitori di assistenza sanitaria, ospedali e laboratori per fornire cure ai suoi membri a un costo inferiore.

I quattro tipi base di piani a gestione gestita sono:

  1. HMO (Health Maintenance Organization). Quando aderisci a un HMO, scegli un medico di base. Questo medico coordina tutte le tue cure mediche, dagli esami annuali ai ricoveri. Anche se il copay per questi servizi è solitamente basso, il compromesso è che puoi usare solo medici e ospedali approvati dal tuo piano. Inoltre non puoi vedere uno specialista senza una referral scritta.
  2. PPO (Preferred Provider Organization). Un PPO è come un HMO, ma con più flessibilità. Invece di scegliere un medico di base, puoi vedere qualsiasi medico. Tuttavia, se scegli un medico che partecipa al tuo piano, pagherai meno.
  3. POS (Point of Service). Con un piano POS, generalmente scegli un medico in-network per la maggior parte delle cure, ma puoi andare fuori rete se hai bisogno di vedere uno specialista. Se vai fuori rete, potresti dover pagare di più.
  4. EPO (Exclusive Provider Organization). Un EPO è come un PPO, solo che la rete di medici partecipanti è più piccola.

Piano sanitario guidato dal consumatore (Consumer-Driven Health Plan - CDHP)

Questo tipo di piano è relativamente nuovo. Ti permette di accantonare una certa somma in un conto di risparmio sanitario speciale. Sei tu a decidere come usare quei soldi per coprire i costi sanitari. Tuttavia, la franchigia da raggiungere è solitamente più alta che negli altri tipi di piani.

Può sembrare strano comprare qualcosa che potresti non usare mai. Considera l'assicurazione sanitaria come un investimento nella tua tranquillità. Poiché la tranquillità significa meno stress, inizierai a godere dei benefici per la salute subito!

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