Sclerosi multipla e gravidanza

Cos'è la sclerosi multipla (SM)? sclerosi multipla è una malattia autoimmune cronica del sistema nervoso centrale (encefalo, midollo spinale, nervi ottici). Il sistema immunitario attacca la mielina (guaina isolante degli assoni) → demielinizzazione → rallentamento/blocco conduzione nervosa. Sintomi: motori, sensitivi, visivi, sfinteriali, cognitivi. Decorso: recidivante-remittente (85%) (push/remissioni), progressiva (primaria/secondaria).

Incidenza: ~1/1.000. Donne 2-3x> uomini. Esordio tipico 20-40 anni (pieno età fertile). Con cure adeguate, gravidanza e parto sani sono la norma.

Diagnosi

Criteri McDonald 2017: disseminazione spaziale + temporale lesioni + esclusione alternative. Esami:

  • RM encefalo/midollo con contrasto (lesioni periventricolari, giuxtacorticali, infratentoriali, midollari)
  • Liquido cefalorachidiano: bande oligoclonali IgG (intralecali), indice IgG ↑
  • Potenziali evocati visivi (VEP) – latenza P100 prolungata
  • Esami ematochimici esclusione mimici (NMOSD, MOGAD, ADEM, vasculiti, infezioni, carenze vit B12, malattie metaboliche)

SM e gravidanza: interazioni

Fertilità e concepimento

SM non riduce fertilità. Alcuni farmaci (teriflunomide, cladribina, mitoxantrone) richiedono washout pre-concepimento.

Decorso in gravidanza

  • III trimestre: ↓↓ tasso di ricadute (ARR) (effetto immunomodulatorio gravidanza: shift Th1→Th2, Treg ↑, estrogeni/progesterone neuroprotettivi)
  • Postpartum (primi 3-6 mesi): ↑↑ rischio ricaduta (ritorno baseline immunitario). ARR torna a livelli pre-gravidanza.
  • Gravidanza NON modifica decorso a lungo termine della SM.

Rischi ostetrici lievemente aumentati

  • Piccolo per età gestazionale (SGA) – lieve ↑
  • Distocia / difficoltà espulsione – se spasticità/paresi pelviche
  • Taglio cesareo – ↑ (non per indicazione ostetrica assoluta; possibile per fatica, spasticità, scelta materna)

Gestione farmacologica: PRINCIPIO FONDAMENTALE

Revisione terapia PRIMA del concepimento con neurologo + ginecologo.

Farmaco (DMT)Categoria / Azione preconcepimentoNote
Interferone-β (Avonex®, Rebif®, Betaferon®/Extavia®)SOSPENDERE prima concepimento (cat. C, dati limitati, no teratogeni certi ma prudenza)Washout 1 ciclo mestruale. Riprendere postpartum se non allatta.
Glatiramer acetato (Copaxone®)POSSIBILE CONTINUARE (dati rassicuranti, cat. B)Spesso continuato se beneficio> rischio. Decisione condivisa.
Teriflunomide (Aubagio®)CONTRAINDICATO (X) – Teratogeno (animali). Washout OBBLIGATORIO: colestiramina 8g x3/die x11 giorni + verifica livelli plasmatici <0.02 mg/L prima concepimento.Anche partner maschile: washout se pianifica paternità.
Dimetil fumarato (Tecfidera®)SOSPENDERE prima concepimento (dati limitati)Ripresa postpartum.
Fingolimod (Gilenya®), Siponimod (Mayzent®), Ozanimod (Zeposia®), Ponesimod (Ponvory®)CONTRAINDICATI – Teratogeni (animali). Washout: fingolimod 2 mesi (t½ lungo), altri per linee guida.Rischio recaduta da rebound alla sospensione → pianificazione attenta.
Natalizumab (Tysabri®)VALUTARE CASO PER CASOSe JCV+ e alto rischio PML: continuare fino ~34 sett. (ultima infusione) → ripresa postpartum rapida per evitare rebound. Se JCV-: possibile continuare.
Ocrelizumab (Ocrevus®), Ofatumumab (Kesimpta®), Rituximab, UblituximabSOSPENDERE pre-concepimento (deplezione B-cells → ipogammaglobulinemia neonato, infezioni). Timing: ultima infusione ≥6 mesi (ocrelizumab) / ≥4 mesi (ofatumumab) prima concepimento.Ripresa postpartum. Vaccini vivi neonato rinviati se esposizione uterina.
Cladribina (Mavenclad®)CONTRAINDICATA – Teratogena. Contraccezione efficace durante cicli + 6 mesi dopo ultima dose.
Alemtuzumab (Lemtrada®)CONTRAINDICATA – Contraccezione 4 mesi post-infusione.
Sintomatici (spasticità, dolore neuropatico, vescica, fatica, depressione)Revisione singola: baclofene (sicuro), gabapentin/pregabalin (valutare), solifenacina/mirabegron (sicuri), amantadina/modafinil (evitare), antidepressivi (SSRI sicuri)

Terapie per ricadute in gravidanza

  • Metilprednisolone EV 1g/die x 3-5 giorni – Sicuro (basso passaggio placentario, inattivato da 11β-HSD2 placentare). Evitare I trimestre se possibile (palatoschisi teorico).
  • Plasmaferesi / Immunoglobuline EV – Se steroidi falliti/controindicati.

Altre terapie non farmacologiche

  • Fisioterapia / riabilitazione personalizzata
  • Supporto psicologico / gruppi pari (AISM – Associazione Italiana Sclerosi Multipla)
  • Esercizio fisico adattato (nuoto, yoga, pilates)
  • Gestione fatica (pacing, energy conservation)

Parto e postpartum

  • Anestesia epidurale: SICURA (non aumenta ricadute)
  • Parto vaginale preferibile; cesareo solo per indicazioni ostetriche
  • Allattamento: compatibile con glatiramer, interferone-β (dati limitati ma rassicuranti), natalizumab (passaggio latte minimo). CONTRAINDICATO con: fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod, teriflunomide, cladribina, ocrelizumab (dati limitati), ofatumumab. Decisione condivisa neurologo+ginecologo+pediatra.
  • Ripresa DMT postpartum tempestiva (specie se alta attività pre-gravidanza)
  • Supplementazione vitamina D (livelli bassi associati ad attività SM)

Cause della SM

Multifattoriale: genetica (HLA-DRB1*15:01 +>200 loci non-HLA), ambiente (basso vit D/esposizione solare, fumo di sigaretta ↑ rischio 1.5-2x, EBV infezione quasi universale in SM, obesità infanzia/adolescenza), epigenetica.

Risorse Italia

  • AISM – Associazione Italiana Sclerosi Multipla – Numero verde 800 094 464
  • SIN – Società Italiana di Neurologia – Gruppo Studio SM
  • Centri SM di III livello (es. San Raffaele Milano, Molinette Torino, Careggi Firenze, Gemelli Roma, Besta Milano, S. Andrea Roma, Policlinico Bari, AOU Cagliari)
  • Registro Italiano SM (reSM) – Sorveglianza gravidanze in terapia

Ultima revisione: Luglio 2024

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