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Les bases de l'assurance maladie

Note : Certaines parties de l'Affordable Care Act (« Obamacare ») sont modifiées ou supprimées par des politiques et lois gouvernementales. Il est probable que certaines règles et réglementations affectant le marché de l'assurance maladie continuent d'évoluer. Pour rester informé sur l'Obamacare et d'autres questions d'assurance maladie, consultez healthcare.gov et le site web du commissaire à la santé de votre État.

Primes, franchises, participations forfaitaires, réseau de soins, hors réseau — bienvenue dans le monde de l'assurance maladie. Et vous pensiez que le calcul avancé était compliqué.

Qu'est-ce que l'assurance maladie exactement ?

L'assurance maladie est un plan que les gens achètent en échange d'une couverture pour toutes sortes de soins médicaux. La plupart des plans couvrent les rendez-vous chez le médecin, les visites aux urgences, les séjours à l'hôpital et les médicaments.

L'idée derrière l'assurance est simple : les soins médicaux peuvent être coûteux. La plupart des gens ne peuvent pas tout payer de leur poche. Mais si un groupe de personnes se réunit et que chaque personne paie un montant fixe chaque mois (qu'elle ait besoin de soins médicaux à ce moment-là ou non), le risque est réparti sur l'ensemble du groupe. Chaque personne est protégée des coûts élevés des soins de santé car le fardeau est partagé par beaucoup.

En ai-je vraiment besoin ?

Vous êtes jeune, vous passez plus de temps à la salle de sport qu'un athlète olympique, vous attrapez rarement plus qu'un rhume, et vos arrière-grands-parents sont encore en forme à 99 ans. Pourquoi dépenser de l'argent pour une assurance ? Les chances ne sont-elles pas plutôt bonnes que vous ne tombiez jamais gravement malade ?

On l'espère. Mais chaque jour, des milliers de personnes en parfaite santé se cassent des os, ont besoin de points de suture, ont des accidents de voiture, découvrent qu'elles ont des maladies, ou apprennent qu'elles ont besoin d'une chirurgie.

Vous ne serez peut-être jamais l'un d'entre eux. Mais et si c'était le cas ? Les factures médicales d'un simple accident de voiture peuvent ruiner vos finances. Une maladie grave peut anéantir les économies de votre famille. L'assurance peut être chère, mais ne pas en avoir pourrait coûter bien plus cher.

L'assurance maladie est maintenant obligatoire pour tous aux États-Unis. Les personnes qui n'en ont pas doivent payer des pénalités qui augmentent chaque année. Vos parents peuvent vous garder sur un plan familial jusqu'à vos 26 ans. Après cela, vous devrez obtenir une assurance maladie par vous-même ou par votre emploi.

D'accord, j'en ai peut-être besoin. Comment l'obtenir ?

Il existe de nombreuses façons d'acheter une assurance maladie, et les coûts et avantages varient largement pour chacune. Vous devrez voir quelles options s'offrent à vous, selon vos besoins de santé, votre âge et votre statut professionnel. Vous devrez probablement naviguer à travers beaucoup de jargon de la santé.

Voici quelques façons dont vous pourriez obtenir une assurance :

• Le plan de vos parents. Aux États-Unis, les enfants peuvent rester sur l'assurance maladie de leurs parents jusqu'à 26 ans. C'est vrai même si vous êtes marié, vivez ailleurs et avez un emploi.
• COBRA. COBRA signifie Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985. Il est conçu pour protéger les gens contre la perte de leur assurance maladie en leur permettant de continuer à acheter leur plan de santé actuel pendant une durée limitée.
• Police à court terme. De nombreuses compagnies d'assurance vous permettent d'acheter des polices à court terme, ou « étudiantes », pour combler l'écart entre l'école et votre premier emploi. Ces plans sont similaires à COBRA, mais généralement plus basiques et abordables.
• Plans d'employeur. C'est la façon dont la plupart des Américains obtiennent leur assurance maladie. C'est aussi généralement l'option la moins chère, car les employeurs aident souvent à payer une partie de l'assurance. Certains employeurs offrent une couverture dès le premier jour de travail. D'autres peuvent exiger une période d'attente (30, 60 ou 90 jours).
• Police individuelle. Acheter une assurance maladie seul peut être plus cher que de partager le risque avec un groupe plus large (comme d'autres étudiants, employés, etc.). Vous devrez peut-être payer plus si vous êtes considéré comme un risque plus élevé — par exemple, si vous faites quelque chose qui affecte votre santé, comme fumer.
• Le Marketplace de l'assurance maladie. Cette option permet aux personnes qui doivent acheter une assurance maladie par elles-mêmes de choisir la meilleure assurance pour répondre à leurs besoins. On l'appelle aussi parfois Health Insurance Exchange.
• Programme d'État subventionné. Si vous avez moins de 19 ans, n'êtes pas assuré et que les revenus de votre famille sont en dessous d'un certain niveau, vous pourriez obtenir l'aide de l'État via un programme appelé SCHIP (State Children's Health Insurance Program). Les avantages varient selon les États, vous devrez donc vérifier auprès du Department of Health and Human Services de votre État.
• Medicaid. Medicaid est parfois aussi appelé « assistance médicale ». C'est un autre type d'assurance maladie financée par le gouvernement, disponible uniquement pour certaines personnes, comme les adultes à faible revenu et les personnes handicapées. Vérifiez le programme Department of Health and Human Development (HHD) de votre État pour savoir si vous êtes éligible à Medicaid.

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Et si j'ai un problème de santé ?

Si vous vivez avec une maladie, comme l'asthme ou le diabète, les compagnies d'appellent cela une « condition préexistante ». Les compagnies d'assurance ne sont plus autorisées à refuser la couverture à qui que ce soit en raison d'une condition préexistante.

Quel type d'assurance me faut-il ?

Chaque plan d'assurance est différent en ce qui concerne ce qui est couvert, ce qui ne l'est pas, et combien les choses coûtent. Trouver celui qui vous convient est un exercice d'équilibre : vous voulez obtenir le plus d'avantages au moindre coût.

Commencez par examiner toutes les parties du plan, pas seulement le prix que vous payez. Par exemple, un plan avec une mensuelle basse n'est pas nécessairement le moins cher — votre participation forfaitaire peut être très élevée ou vous pourriez payer plus pour vos ordonnances. Si vous n'avez pas de problèmes de santé, cela peut aller. Mais si vous voyez souvent un médecin ou prenez régulièrement des médicaments sur ordonnance, un plan plus cher qui couvre davantage le coût des consultations ou des ordonnances peut en fait s'avérer moins cher.

Vous devrez aussi vérifier si votre plan couvre les choses qui sont importantes pour vous. Par exemple, de nombreux plans ne couvrent pas les soins dentaires ou visuels, les séances de conseil, ou les thérapies alternatives comme la chiropratique ou l'acupuncture.

Les trois principaux types de plans parmi lesquels vous devrez probablement choisir sont : les plans d'indemnisation, les plans de soins gérés, ou les plans de santé axés sur le consommateur.

Plans d'indemnisation

Les plans d'indemnisation sont aussi appelés plans à honoraires fixes ou de remboursement. Avec ce type de plan, vous pouvez consulter n'importe quel médecin quand vous le voulez. Vous payez le médecin directement, puis vous envoyez votre demande de remboursement à votre compagnie d'assurance. La compagnie vous rembourse une partie du coût total. (Par exemple, si votre médecin a facturé 100 $, vous pourriez récupérer 80 %, soit 80 $.)

Les plans d'indemnisation ne paient généralement pas les soins préventifs, comme les examens annuels. Parce qu'ils vous offrent le plus de choix, la prime mensuelle est généralement plus élevée que pour les autres types de plans de santé.

Plans de soins gérés

Quand vous obtenez une assurance par un employeur, c'est souvent via un plan de soins gérés. Avec les soins gérés, une compagnie d'assurance maladie négocie un contrat avec certains fournisseurs de soins, hôpitaux et laboratoires pour fournir des soins à ses membres à un coût inférieur.

Les quatre types de base de plans de soins gérés sont :

1. HMO (Health Maintenance Organization). Quand vous rejoignez un HMO, vous choisissez un médecin de soins primaires. Ce médecin coordonne tous vos soins médicaux, des examens annuels aux hospitalisations. Bien que la participation forfaitaire pour ces services soit généralement assez faible, le compromis est que vous ne pouvez utiliser que les médecins et hôpitaux approuvés par votre plan. Vous ne pouvez pas non plus consulter un spécialiste sans une référence écrite.
2. PPO (Preferred Provider Organization). Un PPO est comme un HMO, mais avec plus de flexibilité. Au lieu de choisir un médecin de soins primaires, vous pouvez consulter n'importe quel médecin. Cependant, si vous choisissez un médecin qui participe à votre plan, vous paierez moins.
3. POS (Point of Service). Avec un plan POS, vous choisissez généralement un médecin du réseau pour la plupart de vos soins, mais vous pouvez sortir du réseau si vous devez voir un spécialiste. Si vous sortez du réseau, vous devrez peut-être payer plus.
4. EPO (Exclusive Provider Organization). Un EPO est comme un PPO, mais le réseau de médecins participants est plus petit.

Plan de santé axé sur le consommateur (CDHP)

Ce type de plan est relativement nouveau. Il vous permet de mettre de côté une certaine somme d'argent dans un compte d'épargne santé spécial. Vous décidez comment utiliser cet argent pour couvrir vos coûts de santé. Cependant, la franchise que vous devez atteindre est généralement plus élevée que dans les autres types de plans.

Cela peut sembler étrange d'acheter quelque chose dont vous pourriez ne jamais avoir besoin. Alors considérez l'assurance maladie comme un investissement dans votre tranquillité d'esprit. Puisque la tranquillité d'esprit signifie moins de stress, vous commencerez à en récolter les bienfaits pour votre santé dès maintenant !