Assurance maladie : décoder le jargon

L'assurance maladie a son propre langage. Voici les termes que vous devez connaître :

  • Réclamation (Claim) : Une explication détaillée des services médicaux que vous ou votre médecin devez soumettre à la compagnie d'assurance pour être remboursé.
  • Coassurance (Coinsurance) : Similaire à une participation forfaitaire, sauf qu'au lieu de payer un montant fixe, vous payez un pourcentage du coût total. (Exemple : Vous avez une chirurgie qui coûte 5 000 $. Vous devrez peut-être payer 20 %, soit 1 000 $, tandis que votre plan de santé paie les 80 % restants, soit 4 000 $.)
  • Participation forfaitaire (Co-payment ou co-pay) : La partie de la facture dont vous êtes responsable chaque fois que vous recevez un service. (Exemple : Quand vous allez chez le médecin après avoir atteint votre franchise, vous n'avez plus à payer les 100 $ complets; au lieu de cela, vous payez une participation de 25 $, tandis que votre assurance prend en charge les 75 $ restants.)
  • Limites de couverture (Coverage limits) : Cela signifie un montant maximum qu'une police d'assurance paiera sur une année ou une vie. Aux États-Unis, les nouvelles polices d'assurance émises en 2014 ou plus tard ne sont pas autorisées à avoir des limites de couverture annuelles ou à vie.
  • Franchise (Deductible) : Le montant que vous devez payer de votre poche avant que votre compagnie d'assurance ne commence à payer pour les services. (Exemple : Si vous avez une franchise de 500 $ par an, et que chaque visite chez le médecin vous coûte 100 $, votre assurance ne se déclenchera peut-être pas avant que vous n'ayez vu le médecin cinq fois.)
  • Health Insurance Exchange ou Health Insurance Marketplace : Cette option pour acheter une assurance maladie permet aux personnes aux États-Unis qui doivent acheter une assurance par elles-mêmes de comparer leurs options et de choisir la meilleure assurance pour répondre à leurs besoins.
  • Fournisseur du réseau (In-network provider) : Tout médecin, hôpital ou autre fournisseur de services médicaux qui a accepté d'être dans le réseau de votre compagnie d'assurance et d'offrir ses services à des tarifs réduits. Aussi appelé fournisseur participant. (Comparez avec fournisseur hors réseau, ci-dessous.)
  • Services non couverts (Non-covered services) : Services qui ne sont pas couverts par votre police d'assurance, ce qui signifie que vous serez responsable de tous les frais si vous choisissez de les obtenir. Exemples de services fréquemment non couverts : chirurgie esthétique, chiropratique et thérapies alternatives comme l'acupuncture.
  • Fournisseur hors réseau (Out-of-network provider) : Tout médecin, hôpital ou autre fournisseur de services médicaux qui n'a pas établi de tarifs spéciaux avec votre compagnie d'assurance. Si vous choisissez un fournisseur hors réseau, votre assurance peut ne pas payer autant pour ce rendez-vous — ou votre visite peut ne pas être couverte du tout. Vous devez payer la différence (ou la totalité des frais) de votre poche. (Comparez avec fournisseur du réseau, ci-dessus.)
  • Maximum à votre charge (Out-of-pocket maximum) : C'est le montant en dollars que votre part des coûts de santé ne peut pas dépasser chaque année. (Exemple : Si votre maximum annuel à votre charge est de 6 350 $ — et que vous avez des visites chez le médecin, des procédures et des participations pour médicaments qui ont dépassé ce montant — votre assurance couvrira toute demande supplémentaire à 100 %.)
  • Police (Policy) : Un contrat entre une compagnie d'assurance et un individu qui fournit une couverture pour les coûts de santé en échange d'un paiement fixe.
  • Préautorisation (Precertification) : Quand vous devez informer votre compagnie d'assurance à l'avance de tout test ou procédure médicale que le médecin a prescrits. Si votre compagnie d'assurance exige une préautorisation et que vous ne le faites pas avant de recevoir le traitement, la procédure peut ne pas être couverte.
  • Condition préexistante (Pre-existing condition) : Toute blessure ou maladie qui existait avant la date de début de votre police actuelle. Aux États-Unis, les compagnies d'assurance ne peuvent pas vous refuser ou vous facturer plus si vous avez une condition préexistante.
  • Prime (Premium) : Le montant que vous payez à la compagnie d'assurance chaque mois pour acheter une couverture santé.
  • Médecin de soins primaires / médecin de premier recours (PCP) : Un médecin (généralement un pédiatre, médecin de médecine familiale ou médecin interniste) qui coordonne tous vos soins médicaux, des examens annuels à vous référer à des spécialistes.
  • Référence (Referral) : Quand votre compagnie d'assurance exige que votre médecin de soins primaires autorise toute visite chez d'autres médecins ou spécialistes. Si vous n'obtenez pas de référence, votre visite peut ne pas être couverte.
  • Usuel, coutumier et raisonnable (Usual, customary, and reasonable) : Termes qui font référence au montant généralement facturé par les fournisseurs de soins de santé pour des services similaires dans votre région. (Exemple : Votre dermatologue facture 200 $ pour une consultation, mais la plupart des autres dermatologues de votre région facturent 150 $. Votre compagnie d'assurance peut rembourser sur la base d'un montant de 150 $.)

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