Conceptos Básicos del Seguro Médico

Nota: Algunas partes de la Ley de Cuidado de Salud Asequible ("Obamacare") están siendo modificadas o eliminadas mediante políticas y leyes gubernamentales. Es probable que algunas normas y regulaciones que afectan al mercado de seguros médicos sigan cambiando con el tiempo. Para mantenerse al día sobre Obamacare y otros temas de seguros médicos, visite healthcare.gov y el sitio web de la oficina del comisionado de salud de su estado.

Primas, copagos, deducibles, dentro de red, fuera de red — bienvenido al mundo del seguro médico. Y tú pensabas que el cálculo avanzado era confuso.

¿Qué Es Exactamente el Seguro Médico?

El seguro médico es un plan que la gente contrata a cambio de cobertura para todo tipo de atención médica. La mayoría de los planes cubren citas médicas, visitas a urgencias, estancias hospitalarias y medicamentos.

La idea detrás del seguro es simple: la atención médica puede ser costosa. La mayoría de la gente no puede pagarla toda de su bolsillo. Pero si un grupo de personas se une y cada una paga una cantidad fija cada mes (necesiten o no atención médica en ese momento), el riesgo se reparte entre todo el grupo. Cada persona está protegida de altos costos médicos porque la carga la comparten muchos.

¿Realmente Lo Necesito?

Eres joven, pasas más tiempo en el gimnasio que un atleta olímpico, rara vez tienes algo peor que un resfriado, y tus bisabuelos siguen vivos a los 99. ¿Para qué gastar dinero en seguro? ¿No son bastante buenas las probabilidades de que nunca te enfermes gravemente?

Ojalá. Pero cada día, miles de personas perfectamente sanas se rompen huesos, necesitan puntos, sufren accidentes de coche, descubren que tienen enfermedades o les dicen que necesitan cirugía.

Quizás nunca seas uno de ellos. Pero, ¿y si lo eres? Las facturas médicas de incluso un accidente de coche menor pueden desbaratar tus finanzas. Una enfermedad grave puede agotar los ahorros de tu familia. El seguro puede ser caro, pero no tenerlo puede costar mucho más.

El seguro médico es ahora obligatorio para todos en Estados Unidos. Quienes no tienen seguro deben pagar multas que aumentan cada año. Tus padres pueden mantenerte en un plan familiar hasta los 26 años. Después, tendrás que conseguir tu propio seguro médico o a través de tu trabajo.

Vale, Quizá Lo Necesite. ¿Cómo Lo Consigo?

Hay muchas formas diferentes de comprar seguro médico, y los costos y beneficios varían ampliamente. Tendrás que ver qué opciones están disponibles para ti, según tus necesidades de salud, edad y situación laboral. Probablemente tendrás que navegar por mucha jerga sanitaria.

Aquí tienes algunas formas de conseguir seguro:

  • Plan de los padres. En EE. UU., los hijos pueden permanecer en el seguro médico de sus padres hasta los 26 años. Esto es cierto incluso si estás casado, vives en otro lugar y tienes trabajo.
  • COBRA. COBRA son las siglas de la Ley Consolidada de Reconciliación Presupuestaria Omnibus de 1985. Está diseñada para proteger a la gente de perder su seguro médico permitiéndoles seguir comprando su plan actual por tiempo limitado.
  • Póliza a corto plazo. Muchas aseguradoras permiten comprar pólizas a corto plazo, o "para estudiantes", para cubrir el periodo entre la escuela y el primer trabajo. Estos planes son similares a COBRA, aunque suelen ser más básicos y asequibles.
  • Planes del empleador. Es la forma en que la mayoría de la gente en EE. UU. consigue su seguro médico. También suele ser la opción más barata, ya que los empleadores a menudo pagan parte del seguro. Algunos ofrecen cobertura desde el primer día de trabajo; otros exigen un periodo de espera (30, 60 o 90 días).
  • Póliza individual. Comprar seguro médico por tu cuenta puede ser más caro que compartir el riesgo con un grupo grande (como otros estudiantes, empleados, etc.). Podrías pagar más si se te considera de mayor riesgo —por ejemplo, si fumas.
  • Mercado de Seguros Médicos. Esta opción permite a quienes necesitan comprar seguro por su cuenta elegir el mejor plan para sus necesidades. A veces se llama Intercambio de Seguros Médicos.
  • Programa estatal subvencionado. Si tienes menos de 19 años, no tienes seguro y los ingresos de tu familia están por debajo de cierto nivel, podrías recibir ayuda estatal a través de SCHIP (Programa Estatal de Seguro Médico para Niños). Los beneficios varían según el estado, así que consulta con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de tu estado.
  • Medicaid. A veces también se llama "asistencia médica". Es otro tipo de seguro médico financiado por el gobierno, disponible solo para ciertas personas, como adultos de bajos ingresos y personas con discapacidad. Consulta el programa HHD (Departamento de Salud y Desarrollo Humano) de tu estado para saber si cumples los requisitos.

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¿Qué Pasa Si Tengo un Problema de Salud?

Si vives con una enfermedad, como asma o diabetes, las aseguradoras llaman a eso una "condición preexistente". Las compañías de seguros ya no pueden denegar la cobertura a nadie por una condición preexistente.

¿Qué Tipo de Seguro Necesito?

Cada plan es diferente en cuanto a qué cubre, qué no y cuánto cuesta. Elegir el adecuado es un equilibrio: quieres obtener los máximos beneficios al menor costo.

Empieza por examinar todas las partes del plan, no solo el precio que pagas. Por ejemplo, un plan con una mensual baja no es necesariamente el más barato: tu copago puede ser muy alto o podrías pagar más por tus recetas. Si no tienes problemas de salud, eso puede estar bien. Pero si ves al médico a menudo o tomas medicamentos recetados regularmente, un plan más caro que cubra más el coste de la consulta o la receta puede resultar más barato al final.

También tendrás que ver si tu plan cubre cosas importantes para ti. Por ejemplo, muchos planes no cubren atención dental o visual, sesiones de consejería, o terapias alternativas como quiropráctica o acupuntura.

Los tres tipos principales de planes entre los que probablemente tendrás que elegir son: planes de indemnización, planes de atención gestionada o planes de salud dirigidos por el consumidor.

Planes de Indemnización

Los planes de indemnización también se llaman pago por servicio o reembolso. Con este plan puedes ver al médico que quieras, cuando quieras. Pagas al médico directamente y luego envías la reclamación a tu aseguradora. La compañía te reembolsa parte del coste total. (Por ejemplo, si el médico cobró 100 $, podrías recuperar el 80 %, es decir, 80 $).

Los planes de indemnización generalmente no cubren la atención preventiva, como revisiones anuales. Como ofrecen la mayor libertad de elección, la prima mensual suele ser más alta que en otros tipos de planes.

Planes de Atención Gestionada

Cuando obtienes seguro a través de un empleador, suele ser mediante un plan de atención gestionada. La aseguradora negocia contratos con ciertos proveedores, hospitales y laboratorios para ofrecer atención a sus miembros a menor coste.

Los cuatro tipos básicos de planes de atención gestionada son:

  1. HMO (Organización de Mantenimiento de la Salud). Al unirte a un HMO, eliges un médico de atención primaria. Este médico coordina toda tu atención médica, desde revisiones anuales hasta hospitalizaciones. Aunque el copago suele ser bajo, la contrapartida es que solo puedes usar médicos y hospitales aprobados por tu plan. Tampoco puedes ver a un especialista sin una derivación por escrito.
  2. PPO (Organización de Proveedores Preferidos). Un PPO es como un HMO, pero con más flexibilidad. En lugar de elegir un médico de atención primaria, puedes ver al médico que quieras. Sin embargo, si eliges un médico que participa en tu plan, pagarás menos.
  3. POS (Punto de Servicio). Con un plan POS, generalmente eliges un médico dentro de la red para la mayor parte de tu atención, pero puedes salirte de la red si necesitas ver a un especialista. Si lo haces, es posible que tengas que pagar más.
  4. EPO (Organización de Proveedores Exclusivos). Un EPO es como un PPO, solo que la red de médicos participantes es más pequeña.

Plan de Salud Dirigido por el Consumidor (CDHP)

Este tipo de plan es relativamente nuevo. Te permite reservar una cierta cantidad de dinero en una cuenta de ahorros especial para seguro médico. Tú decides cómo usar ese dinero para cubrir tus costes de salud. Sin embargo, el deducible que debes alcanzar suele ser más alto que en los otros tipos de planes.

Puede parecer extraño comprar algo que quizás nunca necesites. Así que piensa en el seguro médico como una inversión en tu tranquilidad. Como la tranquilidad significa menos estrés, ¡empezarás a disfrutar de los beneficios para la salud de inmediato!

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