Seguro Médico: Entendiendo la Terminología

El seguro médico tiene su propio lenguaje. Aquí tienes algunas palabras que necesitas conocer:

  • Reclamación (Claim): Explicación detallada de los servicios médicos que tú o tu médico deben presentar a la aseguradora para ser reembolsados.
  • Coaseguro (Coinsurance): Similar al copago, pero en lugar de pagar una cantidad fija, pagas un porcentaje del coste total. (Ejemplo: Te haces una cirugía que cuesta 5.000 $. Podrías tener que pagar el 20 %, es decir, 1.000 $, mientras tu plan paga el otro 80 %, o 4.000 $.)
  • Copago (Co-payment o co-pay): La parte de la factura que tú pagas cada vez que recibes un servicio. (Ejemplo: Cuando vas al médico después de alcanzar tu deducible, ya no pagas los 100 $ completos; en su lugar pagas un copago de 25 $, mientras tu seguro cubre los otros 75 $.)
  • Límites de cobertura (Coverage limits): Cantidad máxima que una póliza pagará durante un año o de por vida. En EE. UU., las nuevas pólizas emitidas en 2014 o después no pueden tener límites anuales ni de por vida.
  • Deducible (Deductible): Cantidad que debes pagar de tu bolsillo antes de que tu aseguradora empiece a pagar servicios. (Ejemplo: Si tienes un deducible de 500 $ al año y cada visita cuesta 100 $, tu seguro puede no activarse hasta que hayas ido al médico cinco veces.)
  • Intercambio de Seguros Médicos (Health Insurance Exchange) o Mercado de Seguros Médicos (Health Insurance Marketplace): Opción para comprar seguro que permite a personas en EE. UU. que necesitan contratarlo por su cuenta comparar opciones y elegir el mejor plan.
  • Proveedor dentro de red (In-network provider): Cualquier médico, hospital u otro proveedor que ha acordado estar en la red de tu aseguradora y ofrecer sus servicios a tasas reducidas. También llamado proveedor participante. (Comparar con proveedor fuera de red, abajo.)
  • Servicios no cubiertos (Non-covered services): Servicios que no están cubiertos por tu póliza, por lo que serás responsable de todos los cargos si decides recibirlos. Ejemplos frecuentes: cirugía estética, quiropráctica y terapias alternativas como acupuntura.
  • Proveedor fuera de red (Out-of-network provider): Cualquier médico, hospital u otro proveedor que no ha establecido tarifas especiales con tu aseguradora. Si usas uno, tu seguro puede no pagar tanto por esa cita —o la visita puede no estar cubierta en absoluto. Debes pagar la diferencia (o la tarifa completa) de tu bolsillo. (Comparar con proveedor dentro de red, arriba.)
  • Máximo de gasto de bolsillo (Out-of-pocket maximum): Es el importe en dólares que tu parte de los costes sanitarios no puede superar cada año. (Ejemplo: Si tu máximo anual es 6.350 $ —y has tenido visitas, procedimientos y copagos de medicamentos que superan esa cantidad— tu seguro cubrirá cualquier reclamación adicional al 100 %.)
  • Póliza (Policy): Contrato entre una aseguradora y un individuo que proporciona cobertura de costes sanitarios a cambio de un pago establecido.
  • Preautorización (Precertification): Cuando necesitas informar a tu aseguradora con antelación sobre pruebas o procedimientos que el médico ha ordenado. Si tu seguro requiere preautorización y no la haces antes del tratamiento, el procedimiento puede no estar cubierto.
  • Condición preexistente (Pre-existing condition): Cualquier lesión o enfermedad que existía antes de la fecha de inicio de tu póliza actual. En EE. UU., las aseguradoras no pueden rechazarte ni cobrarte más si tienes una condición preexistente.
  • Prima (Premium): Cantidad que pagas a la aseguradora cada mes para comprar cobertura médica.
  • Médico de atención primaria / Médico de cabecera (PCP): Un médico (generalmente pediatra, médico de familia o internista) que coordina toda tu atención médica, desde revisiones anuales hasta derivaciones a especialistas.
  • Derivación (Referral): Cuando tu aseguradora requiere que tu médico de atención primaria autorice visitas a otros médicos o especialistas. Sin derivación, tu visita puede no estar cubierta.
  • Habitual, acostumbrado y razonable (Usual, customary, and reasonable): Términos que se refieren al importe que suelen cobrar los proveedores por servicios similares en tu zona. (Ejemplo: Tu dermatólogo cobra 200 $ por una consulta, pero la mayoría en tu zona cobran 150 $. Tu aseguradora puede reembolsar basándose en 150 $.)

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