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Seguro médico:descifrar el código

El seguro médico tiene un lenguaje propio. Aquí hay algunas palabras que necesitará saber:

• Afirmar: Una explicación detallada de los servicios médicos que usted o su médico deben presentar a la compañía de seguros para recibir el reembolso.
• Coaseguro: Similar a un copago, excepto que en lugar de pagar una cantidad fija, pagas un porcentaje del costo total. (Ejemplo:tiene una cirugía que cuesta $ 5, 000. Puede que tenga que pagar el 20%, o $ 1, 000, mientras que su plan de salud paga el otro 80%, o $ 4, 000.)
• Copago (o copago): La parte de la factura por la que es responsable cada vez que recibe un servicio. (Ejemplo:cuando va al médico después de alcanzar su deducible, es posible que ya no tenga que pagar los $ 100 completos; en su lugar, puede pagar un copago de $ 25, mientras su seguro paga los otros $ 75).
• Límites de cobertura: Esto significa una cantidad máxima que pagará una póliza de seguro en el transcurso de un año o de por vida. En los Estados Unidos, No se permite que las pólizas de seguro nuevas emitidas en 2014 o después tengan límites de cobertura anual o vitalicia.
• Deducible: La cantidad que debe pagar de su propio bolsillo antes de que su compañía de seguros comience a pagar por los servicios. (Ejemplo:si tiene un deducible de $ 500 por año, y cada visita al médico le cuesta $ 100, es posible que su seguro no se active hasta que haya ido al médico cinco veces).
• Intercambio de seguro médico o Mercado de seguros médicos: Esta opción para comprar un seguro médico permite a las personas en los EE. UU. Que necesitan comprar un seguro por su cuenta comparar sus opciones y elegir el mejor seguro para satisfacer sus necesidades.
• Proveedor de la red: Cualquier doctor hospital, u otro proveedor de servicios médicos que haya aceptado estar en la red de su compañía de seguros y ofrecer sus servicios a tarifas con descuento. También llamado proveedor participante . (Comparar con proveedor fuera de la red , debajo.)
• Servicios no cubiertos: Servicios que no están cubiertos por su póliza de seguro, lo que significa que usted será responsable de todos los cargos si elige recibirlos. Ejemplos de servicios que con frecuencia no están cubiertos incluyen cirugía estética, atención quiropráctica, y terapias alternativas como la acupuntura.
• Proveedor fuera de la red: Cualquier doctor hospital, u otro proveedor de servicios médicos que no haya establecido tarifas especiales con su compañía de seguros. Si elige utilizar un proveedor fuera de la red, Es posible que su seguro no pague tanto por esa cita, o es posible que su visita no esté cubierta en absoluto. Tiene que pagar la diferencia (o la tarifa completa) de su propio bolsillo. (Comparar con proveedor de la red , encima.)
• Desembolso máximo: Esta es la cantidad en dólares que tu porción de los costos de atención médica no puede exceder cada año. (Ejemplo:si su desembolso máximo anual es de $ 6, 350 - y tienes visitas al médico, procedimientos y copagos de medicamentos que hayan superado esa cantidad; su seguro cubrirá cualquier reclamo adicional al 100%).
• Política: Un contrato entre una compañía de seguros y un individuo que brinda cobertura para los costos de salud a cambio de un pago fijo.
• Precertificación: Cuando necesite informar a su compañía de seguros con anticipación sobre cualquier examen o procedimiento médico que le haya indicado el médico. Si su compañía de seguros requiere una certificación previa y usted no lo hace antes de recibir el tratamiento, es posible que el procedimiento no esté cubierto.
• Condición preexistente: Cualquier lesión o enfermedad que existiera antes de la fecha en que comenzó su póliza actual. En los Estados Unidos, Las compañías de seguros no pueden rechazarlo ni cobrarle más si tiene una afección preexistente.
• Prima: La cantidad que paga a la compañía de seguros cada mes para comprar una cobertura médica.
• Médico de atención primaria / médico de atención primaria (PCP para abreviar): Un médico (generalmente un pediatra, médico de medicina familiar, o médico de medicina interna) que coordina toda su atención médica, desde exámenes físicos anuales hasta derivarlo a especialistas.
• Remisión: Cuando su compañía de seguros requiera que su médico de atención primaria autorice las visitas a otros médicos o especialistas. Si no obtiene una remisión, es posible que su visita no esté cubierta.
• Usual, acostumbrado, y razonable: Términos que se refieren a la cantidad que normalmente cobran los proveedores de atención médica por servicios similares en el área donde vive. (Ejemplo:su dermatólogo cobra $ 200 por una visita al consultorio, pero la mayoría de los otros dermatólogos en su área cobran $ 150. Su compañía de seguros puede reembolsar en base a un cargo de $ 150).