Základy zdravotního pojištění

Poznámka: Některé části Affordable Care Act („Obamacare“) jsou měněny nebo rušeny vládními politikami a zákony. Je pravděpodobné, že se některá pravidla a nařízení ovlivňující trh se zdravotním pojištěním budou nadále měnit. Abyste byli v kurzu ohledně Obamacare a dalších otázek zdravotního pojištění, navštivte healthcare.gov a web stránky úřadu komisaře pro zdravotnictví ve vašem státě.

Pojištěné, spoluúčast, franchise, v síti, mimo síť – vítejte ve světě zdravotního pojištění. A vy jste mysleli, že pokročilý počet je matoucí.

Co přesně je zdravotní pojištění?

Zdravotní pojištění je plán, který lidé kupují v zaměně za pokrytí všech druhů zdravotní péče. Plány většinou pokrývají ordinace lékařů, návštěvy pohotovosti, hospitalizaci a léky.

Myšlenka pojištění je jednoduchá: Zdravotní péče může být drahá. Většina lidí si nemůže zaplatit vše ze své kapsy. Ale když se skupina lidí spojí a každá osoba platí každý měsíc pevnou částku (ať už v tu chvíli potřebuje zdravotní péči nebo ne), riziko je rozloženo po celé skupině. Každá osoba je chráněná před vysokými náklady na zdravotní péči, protože břemeno sdílí mnoho lidí.

Opravdu to potřebuji?

Jste mladí, trávíte v posilovně více času než olympijský atlet, zřídka onemocníte hůř než na zimu, a vaši prapředkové žijí po 99 let. Proč utrácet peníze na pojištění? Nejsou šance docela dobré, že nikdy nemocněte vážně?

Doufáme, že ano. Ale každý den tisíce zcela zdravých lidí zlomí kosti, budou potřebovat šity, dostanou se do autonehod, zjistí, že mají nemoci, nebo jim řeknou, že potřebují operaci.

Nikdy můžete být jedním z nich. Ale co když ano? Lékařské účty z i jen menší autonehody mohou zkazit vaše finance. Vážná nemoce může vyprázdnit úspory vaší rodiny. Pojištění může být drahé, ale nemít ho může stát daleko víc.

Zdravotní pojištění je nyní povinné pro každého ve Spojených státech. Lidé, kteří nemají pojištění, musí platit pokuty, které se každým rokem zvyšují. Vaši rodiče vás mohou udržet na rodinném plánu do 26 let. Potom budete muset získat zdravotní pojištění sami nebo přes svou práci.

Dobře, tak možná to potřebuji. Jak ho získám?

Existuje mnoho různých způsobů, jak koupit zdravotní pojištění, a náklady i výhody se u každého výrazně liší. Budete muset zjistit, které možnosti jsou pro vás k dispozici, vzhledem k vašim zdravotním potřebám, věku a pracovnímu statusu. Pravděpodobně budete muset projít spoustu trendových slovíček v oblasti zdravotní péče.

Zde jsou některé způsoby, jak můžete získat pojištění:

  • Rodičovský plán. Ve Spojených státech mohou děti zůstat na zdravotním pojištění rodičů do 26 let. To platí i když jste vdaná/ženatý, bydlíte jinde a máte práci.
  • COBRA. COBRA je zkratka pro Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act z roku 1985. Je navržena tak, aby chránila lidi před ztrátou zdravotního pojištění tím, že jim umožňuje po omezenou dobu pokračovat v nákupu jejich současného zdravotního plánu.
  • Krátkodobý plán. Mnoho pojišťoven vám umožňuje koupit krátkodobé, nebo „studentské“, pojištění, které přemostí mez mezi školou a vaší první prací. Tyto plány jsou podobné COBRA, i když jsou obvykle základní a přístupnější.
  • Zaměstnavatelské plány. To je způsob, jak většina lidí ve Spojených státech získává své zdravotní pojištění. Je to obvykle také nejlevnější možnost, protože zaměstnavatelé často pomáhají platit část pojištění. Někteří zaměstnavatelé nabízejí zdravotní pojištění již v první pracovní den. Ostatní mohou vyžadovat, abyste pracovali určitou dobu nejprve (30, 60 nebo 90 dnů).
  • Individuální plán. Nákup zdravotního pojištění na vlastní pěst může být dražší než sdílení rizika s větší skupinou lidí (jako jsou jiní studenti, zaměstnanci atd.). Můžete zaplatit více, pokud jste považováni za vyšší riziko – například pokud děláte cokoliv, co ovlivňuje vaše zdraví, jako kouření.
  • Tržiště zdravotního pojištění. Tato možnost umožňuje lidem, kteří potřebují koupit pojištění sami, vybrat si nejlepší pojištění podle svých potřeb. Je to také někdy nazýváno Health Insurance Exchange.
  • Subvencovaný státní program. Pokud je vám do 19 let, nejste pojištěni a příjem vaší rodiny je pod určitou hranicí, můžete dostat státní pomoc přes program SCHIP (State Children's Health Insurance Program). Výhody se liší podle státu, takže budete muset zkontaktovat Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb ve vašem státě.
  • Medicaid. Medicaid se někdy také nazývá „lékařská pomoc“. Je to další typ státně financovaného zdravotního pojištění, který je k dispozici pouze určitým skupinám lidí, jako nizko příjmové dospělí a lidé s postižením. Zkontrolujte program Ministerstva zdravotnictví a lidského rozvoje (HHD) ve vašem státě, zda jste nárokováni na Medicaid.

Co když mám zdravotní problém?

Pokud jste žili s nemocí, jako je astma nebo diabetes, pojišťovny to nazývají „předexistující stav.“ Pojišťovny už nesmí odmítnout pokrytí komukoliv kvůli předexistujícímu stavu.

Jaký typ pojištění potřebuji?

Každý pojišťovací plán se liší v tom, co je pokryto, co ne, a kolik věci stojí. Zjištění, který je pro vás správný, je trochu vyvažování: Chcete nejvíce výhod za nejnižší náklady.

Začněte podíváním se na všechny části plánu, ne jen na cenu, kterou platíte. Například plán s nízkým měsíčním pojištěným nutně není nejlevnější – vaše spoluúčast může být velmi vysoká nebo můžete platit více za své předpisy. Pokud nemáte žádné zdravotní problémy, to může být v pořádku. Ale pokud chodíte k lékaři často nebo pravidelně berete předpisované léky, dražší plán, který pokrývá více nákladů na návštěvu lékaře nebo předpis, může vyjít ve výsledku levněji.

Také se budete muset podívat, zda váš plán pokrývá věci, které jsou pro vás důležité. Například mnoho plánů nepokrývá věci jako zubní nebo oční péče, poradenské seance, nebo alternativní terapie jako chiropraktika nebo akupunktura.

Tři hlavní plány, ze kterých budete pravděpodobně muset vybírat, jsou: indemnitační plány, plány spravované péče nebo spotřebitelem řízené zdravotní plány.

Indemnitační plány

Indemnitační plány se také nazývají plány za poplatky za služby nebo plány s náhradou nákladů. S tímto typem plánu můžete jít k jakémukoliv lékaři kdykoliv chcete. Vy platíte lékaři přímo a pak pošlete nárok své pojišťovně. Společnost vám vrátí část celkové ceny. (Například, pokud vám lékař účtuje 100 dolarů, můžete dostat zpět 80 %, tedy 80 dolarů.)

Indemnitační plány obecně neplátí preventivní péči, jako jsou roční preventivní prohlídky. Protože vám nabízejí nejvíce volby, měsíční pojištěné je obvykle vyšší než u jiných typů zdravotních plánů.

Plány spravované péče

Když dostanete pojištění přes zaměstnavatele, je to často přes plán spravované péče. Se spravovanou péčí zdravotní pojišťovna vyjednává smlouvu s určitými poskytovateli zdravotní péče, nemocnicemi a laboratořemi, aby poskytovali péči svým členům za nižší náklady.

Čtyři základní typy plánů spravované péče jsou:

  1. HMO (Health Maintenance Organization). Když se připojíte k HMO, vyberete si primárního péče lékaře. Tento lékař koordinuje veškerou vaši zdravotní péči, od ročních prohlídek po hospitalizaci. I když je spoluúčast pro tyto služby obvykle poměrně nízká, kompromisem je, že můžete používat pouze lékaře a nemocnice, které váš plán schválil. Také nemůžete jít k žádnému specialistovi bez písemného doporučení.
  2. PPO (Preferred Provider Organization). PPO je jako HMO, jen s větší flexibilitou. Místo výběru primárního péče lékaře můžete jít k jakémukoliv lékaři, kterého chcete. Pokud ale vyberete lékaře, který se účastní vašeho plánu, zaplatíte méně.
  3. POS (Point of Service). S POS plánem si obecně vyberete lékaře v síti pro většinu své péče, ale můžete jít mimo síť, pokud potřebujete vidět specialista. Pokud jdete mimo síť, možná budete muset zaplatit více.
  4. EPO (Exclusive Provider Organization). EPO je jako PPO, jen síť participujících lékařů je menší.

Spotřebitelem řízený zdravotní plán (CDHP)

Tento typ plánu je poměrně nový. Umožňuje vám odložit určitou částku peněz na speciální účet pro úspory na zdravotní pojištění. Vy jste odpovědní za to, jak tuto peníze použijete na pokrytí vašich nákladů na zdravotní péči. Franchize, kterou musíte dosáhnout, je však obvykle vyšší než u jiných typů plánů.

Může se zdát divné kupovat něco, co možná nikdy nebudete potřebovat. Takže si představte zdravotní pojištění jako investici do vašeho klidu ducha. Protože klid ducha znamená méně stresu, začnete užívat zdravotní odměny hned teď!

Previous:

Next: