Ubezpieczenie zdrowotne: Słownik pojęć

Ubezpieczenie zdrowotne ma swój własny język. Oto słowa, które musisz znać:

  • Wniosek (Claim): Szczegółowe wyjaśnienie usług medycznych, które Ty lub Twój lekarz musicie złożyć u ubezpieczyciela, by uzyskać zwrot kosztów.
  • Współubezpieczenie (Coinsurance): Podobne do dopłaty (co-pay), tylko zamiast stałej kwoty płacisz procent całkowitego kosztu. (Przykład: Masz operację kosztującą 5000 $. Płacisz 20%, czyli 1000 $, a plan pokrywa 80%, czyli 4000 $.)
  • Dopłata (Co-payment / co-pay): Część rachunku, za którą odpowiadasz za każdą usługę. (Przykład: Po osiągnięciu franszyzy za wizytę u lekarza nie płacisz pełnych 100 $, tylko 25 $ dopłaty, a resztę 75 $ pokrywa ubezpieczenie.)
  • Limity pokrycia (Coverage limits): Maksymalna kwota, jaką polisa ubezpieczeniowa zapłaci w ciągu roku lub całego życia. W USA nowe polisy wydawane od 2014 r. nie mogą mieć rocznych ani dożywotnich limitów pokrycia.
  • Franszyza (Deductible): Kwota, którą musisz zapłacić z własnej kieszeni, zanim ubezpieczyciel zacznie pokrywać usługi. (Przykład: Masz franszyzę 500 $ rocznie, wizyta kosztuje 100 $. Ubezpieczenie może nie zadziałać, dopóki nie odwiedzisz lekarza pięć razy.)
  • Giełda Ubezpieczeń Zdrowotnych (Health Insurance Exchange / Marketplace): Opcja zakupu ubezpieczenia dla osób w USA, które muszą kupić je samodzielnie – pozwala porównać oferty i wybrać najlepszą.
  • Dostawca w sieci (In-network provider): Lekarz, szpital lub inny dostawca usług medycznych, który podpisał umowę z Twoim ubezpieczycielem i oferuje usługi po zniżkach. Nazywany też dostawcą partnerskim. (Porównaj z dostawcą poza siecią niżej.)
  • Usługi niepokryte (Non-covered services): Usługi nieobjęte polisą – ponosisz za nie pełne koszty. Przykłady: chirurgia plastyczna, chiropraktyka, terapie alternatywne (akupunktura).
  • Dostawca poza siecią (Out-of-network provider): Dostawca, który nie ustalił specjalnych stawek z Twoim ubezpieczycielem. Jeśli skorzystasz z takiego dostawcy, ubezpieczenie może pokryć mniej – lub wcale. Musisz dopłacić różnicę (lub całą opłatę) z własnej kieszeni. (Porównaj z dostawcą w sieci wyżej.)
  • Maksymalny koszt własny (Out-of-pocket maximum): Kwota, jaką Twoja część kosztów opieki nie może przekroczyć w roku. (Przykład: Jeśli roczny limit to 6350 $, a suma wizyt, zabiegów i dopłat za leki ją przekroczy – ubezpieczenie pokryje dalsze roszczenia w 100%.)
  • Polisa (Policy): Umowa między ubezpieczycielem a osobą fizyczną, dająca pokrycie kosztów zdrowotnych za ustaloną opłatę.
  • Wstępna autoryzacja (Precertification): Obowiązek powiadomienia ubezpieczyciela z góry o zamierzanych badaniach lub zabiegach. Jeśli ubezpieczyciel wymaga autoryzacji, a Ty jej nie uzyskasz przed leczeniem – zabieg może nie zostać pokryty.
  • Choroba wcześniejsza (Pre-existing condition): Każda uraz lub choroba istniała przed datą rozpoczęcia obecnej polisy. W USA ubezpieczyciele nie mogą odmówić ubezpieczenia ani podnieść składki z tego powodu.
  • Składka (Premium): Kwota, którą płacisz ubezpieczyciowi co miesiąc za pokrycie ubezpieczeniowe.
  • Lekarz podstawowej opieki / Primary Care Physician (PCP): Lekarz (zazwyczaj pediatra, lekarz medycyny rodzinnej lub internista), który koordynuje całą Twoją opiekę – od badań rocznych po skierowania do specjalistów.
  • Skierowanie (Referral): Wymóg, by lekarz podstawowej opieki autoryzował wizyty u innych lekarzy lub specjalistów. Bez skierowania wizyta może nie zostać pokryta.
  • Zwyczajowe, powszechne i rozsądne (Usual, customary, and reasonable): Terminy oznaczające typową opłatę naliczaną przez dostawców opieki za podobne usługi w Twoim regionie. (Przykład: Dermatolog bierze 200 $ za wizytę, ale większość w regionie bierze 150 $. Ubezpieczyciel może zwrócić kwotę opartą na 150 $.)

Previous:

Next: