• Niemowlęta
• Zakładanie rodziny
• Dzieci
• Ogólne rodzicielstwo
• Noworodki
• Nastolatki
• Maluchy
• Ciąża

Podstawy ubezpieczenia zdrowotnego

Uwaga: Niektóre przepisy Affordable Care Act (tzw. Obamacare) są zmieniane lub uchylane przez decyzje i ustawy rządowe. Prawdopodobnie zasady i regulaminy wpływające na rynek ubezpieczeń zdrowotnych będą dalej ulegać zmianom. Aby śledzić aktualne informacje o Obamacare i innych kwestiach ubezpieczenia zdrowotnego, odwiedź healthcare.gov oraz stronę urzędu komisarza ubezpieczeń w Twoim stanie.

Składki, dopłaty, franszyzy, sieć partnerów, poza siecią – witamy w świecie ubezpieczenia zdrowotnego. I Ty myślałeś, że rachunek różniczkowy jest skomplikowany.

Czym dokładnie jest ubezpieczenie zdrowotne?

Ubezpieczenie zdrowotne to plan, który ludzie kupują w zamian za pokrycie kosztów różnych rodzajów opieki medycznej. Większość planów obejmuje wizyty u lekarzy, wizyty na SOR, pobyty szpitalne i leki.

Idea ubezpieczenia jest prosta: Opieka medyczna może być droga. Większość ludzi nie stać na pokrycie wszystkich kosztów z własnej kieszeni. Ale jeśli grupa ludzi się złoży i każda osoba będzie płacić stałą kwotę co miesiąc (niezależnie od tego, czy w danym momencie potrzebuje opieki, czy nie), ryzyko rozłoży się na całą grupę. Każda osoba jest chroniona przed wysokimi kosztami opieki zdrowotnej, ponieważ bremem dzieli się wielu.

Czy naprawdę to potrzebuję?

Jesteś młody, spędzasz w siłowni więcej czasu niż olimpijski sportowiec, rzadko chorujesz na coś gorszego niż przeziębienie, a Twoi pradziadkowie wciąż żyją w wieku 99 lat. Po co wydawać pieniądze na ubezpieczenie? Czy szanse nie są duże, że nigdy nie zachorujesz poważnie?

Liczymy na to. Ale każdego dnia tysiące w pełni zdrowych ludzi złamują kości, potrzebują szwów, biorą udział w wypadkach samochodowych, dowiadują się, że chorują, albo słyszą, że potrzebują operacji.

Możesz nigdy nie stać się jedną z tych osób. Ale co, jeśli tak się stanie? Rachunki medyczne z nawet drobnego wypadku samochodowego mogą zrujnować Twoje finanse. Poważna choroba może wyczerpać oszczędności rodziny. Ubezpieczenie może być drogie, ale brak jego posiadania może kosztować znacznie więcej.

Ubezpieczenie zdrowotne jest teraz obowiązkowe dla każdego w USA. Osoby bez ubezpieczenia muszą płacić kary, które rosną co roku. Twoi rodzice mogą Cię trzymać na swoim planie rodzinnym do 26. roku życia. Potem będziesz musiał kupić ubezpieczenie samodzielnie lub przez pracę.

OK, może potrzebuję. Jak mogę je uzyskać?

Istnieje wiele sposobów na zakup ubezpieczenia zdrowotnego, a koszty i korzyści bardzo się różnią. Musisz sprawdzić, jakie opcje są dostępne dla Ciebie, biorąc pod uwagę potrzeby zdrowotne, wiek i status zawodowy. Będziesz musiał też przecierać się przez mnóstwo żargonu medycznego.

Oto kilka sposobów, jak możesz uzyskać ubezpieczenie:

• Plan rodziców. W USA dzieci mogą zostać na ubezpieczeniu rodziców do 26. roku życia. Dotyczy to nawet jeśli jesteś żonaty/małżonka, mieszkasz gdzie indziej i masz pracę.
• COBRA. COBRA to skrót od Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act z 1985 r. Ma na celu ochronę ludzi przed utratą ubezpieczenia, pozwalając im kontynuować zakup obecnego planu przez ograniczony czas.
• Polisa krótkoterminowa. Wiele firm ubezpieczeniowych pozwala kupić polisy krótkoterminowe („studenckie”), by zastąpić lukę między szkołą a pierwszą pracą. Plany te są podobne do COBRA, choć zazwyczaj bardziej podstawowe i tańsze.
• Plany pracodawcy. To najczęstszy sposób uzyskania ubezpieczenia w USA. Zazwyczaj jest też najtańszy, bo pracodawcy często dofinansowują część składek. Niektórzy oferują ubezpieczenie od pierwszego dnia pracy, inni wymagają okresu wyczekiwania (30, 60 lub 90 dni).
• Polisa indywidualna. Kupno ubezpieczenia na własny rachunek może być droższe niż dzielenie ryzyka z większą grupą (np. innych studentów, pracowników). Możesz płacić więcej, jeśli jesteś uważany za wyższe ryzyko – np. jeśli palisz.
• Giełda Ubezpieczeń Zdrowotnych (Health Insurance Marketplace). Ta opcja pozwala osobom kupującym ubezpieczenie samodzielnie na porównanie ofert i wybór najlepszego planu. Nazywana też Giełdą Ubezpieczeń Zdrowotnych (Health Insurance Exchange).
• Program stanowy z dofinansowaniem. Jeśli masz mniej niż 19 lat, nie masz ubezpieczenia i dochód rodziny jest poniżej pewnego progu, możesz calić się o pomoc stanową w programie SCHIP (State Children's Health Insurance Program). Korzyści różnią się w zależności od stanu – sprawdź u Departamentu Zdrowia i Usług Społecznych swojego stanu.
• Medicaid. Czasem nazywany „pomocą medyczną”. To kolejny typ ubezpieczenia finansowanego z publicznych środków, dostępny tylko dla określonych grup, np. dorosłych o niskich dochodach i osób niepełnosprawnych. Sprawdź program Departamentu Zdrowia i Rozwoju Ludzkiego (HHD) w swoim stanie, by dowiedzieć się, czy uprawniony jesteś do Medicaid.

Co, jeśli mam problem zdrowotny?

Jeśli żyjesz z chorobą, np. astmą lub cukrzycą, firmy ubezpieczeniowe nazywają to „chorobą wcześniejszą”. Firmy ubezpieczeniowe nie mogą już odmówić ubezpieczenia komukolwiek z powodu choroby wcześniejszej.

Jakie ubezpieczenie potrzebuję?

Każdy plan inaczej definiuje, co jest pokryte, co nie, i ile to kosztuje. Wybór odpowiedniego to kompromis: chcesz maksymalnych korzyści przy minimalnym koszcie.

Zacznij od przejrzenia wszystkich elementów planu, nie tylko ceny miesięcznej składki. Plan z niską składką nie musi być najtańszy – Twoja dopłata (co-pay) może być bardzo wysoka lub leki na receptę mogą kosztować więcej. Jeśli nie masz problemów zdrowotnych, to może być OK. Ale jeśli często chodzisz do lekarza lub regularnie bierzesz leki na receptę, droższy plan pokrywający większą część kosztów wizyt i recept może okazać się tańszy.

Musisz też sprawdzić, czy plan pokrywa rzeczy ważne dla Ciebie. Np. wiele planów nie pokrywa stomatologii, okulistyki, poradni psychologicznych ani terapii alternatywnych (chiropraktyka, akupunktura).

Trzy główne typy planów, między którymi będziesz wybierać, to: plany odszkodowawcze, plany zarządzanej opieki i plany kierowane przez konsumenta.

Plany odszkodowawcze (Indemnity Plans)

Nazywane też planami opłata za usługę (fee-for-service) lub zwrot kosztów (reimbursement). Z tym planem możesz iść do dowolnego lekarza, kiedy chcesz. Płacisz lekarzowi bezpośrednio, a potem składasz wniosek do ubezpieczyciela. Firma odsyła Ci część całkowitego kosztu (np. jeśli lekarz naliczył 100 $, możesz dostać 80%, czyli 80 $).

Plany te zazwyczaj nie pokrywają opieki profilaktycznej, np. rocznych badań ogólnych. Ponieważ dają największą swobodę wyboru, miesięczna składka jest zazwyczaj wyższa niż w innych planach.

Plany zarządzanej opieki (Managed Care Plans)

Ubezpieczenie przez pracodawcę często realizowane jest właśnie przez plany zarządzanej opieki. Firma ubezpieczeniowa negocjuje kontrakt z wybranymi dostawcami opieki, szpitalami i laboratoriami, by zapewnić członkom opiekę przy niższych kosztach.

Cztery podstawowe typy planów zarządzanej opieki:

1. HMO (Health Maintenance Organization). Dołączasz do HMO i wybierasz lekarza podstawowej opieki. Ten lekarz koordynuje całą Twoją opiekę – od badań rocznych po hospitalizacje. Choć dopłaty są zazwyczaj niskie, kompromisem jest to, że możesz korzystać tylko z lekarzy i szpitali zatwierdzonych przez plan. Nie możesz też udać się do specjalisty bez pisemnego skierowania.
2. PPO (Preferred Provider Organization). PPO to coś w stylu HMO, ale z większą elastycznością. Zamiast wybierać lekarza podstawowej opieki, możesz iść do dowolnego lekarza. Jeśli jednak wybierzesz lekarza uczestniczącego w planie, zapłacisz mniej.
3. POS (Point of Service). Z planem POS zazwyczaj wybierasz lekarza w sieci do większości opieki, ale możesz pójść poza sieć, jeśli musisz zobaczyć specjalistę. Jeśli pójdziesz poza sieć, możesz zapłacić więcej.
4. EPO (Exclusive Provider Organization). EPO to wariant PPO, tylko z mniejszą siecią lekarzy partnerskich.

Plan kierowany przez konsumenta (Consumer-Driven Health Plan – CDHP)

Ten typ planu jest stosunkowo nowy. Pozwala odłożyć pewną kwotę na specjalnym koncie oszczędnościowo-ubezpieczeniowym. Ty decydujesz, jak wykorzystać te środki na pokrycie kosztów opieki. Jednak franszyza (kwota do osiągnięcia, zanim ubezpieczyciel zacznie płacić) jest zazwyczaj wyższa niż w innych planach.

Może wydawać się dziwne kupować coś, czego możesz nigdy nie potrzebować. Traktuj więc ubezpieczenie zdrowotne jako inwestycję w spokój ducha. Skoro spokój ducha oznacza mniej stresu, od razu zaczynasz cieszyć się korzyściami zdrowotnymi!