Egészségbiztosítás szótára – Fogd fel a szaknyelvet

Az egészségbiztosításnak saját nyelve van. Íme néhány szó, amit ismerned kell:

  • Igénylés (Claim): Az orvosi szolgáltatások részletes leírása, amit te vagy az orvosodnak be kell nyújtania a biztosító cégnek a visszatérítéshez.
  • Közbiztosítás (Coinsurance): Hasonló a saját részhez (co-payment), de fix összeg helyett a teljes költség egy százalékát fizeted. (Példa: 5000 dolláros műtét. 20%-ot, azaz 1000 dollárt fizetsz te, a biztosítás 80%-ot, 4000 dollárt.)
  • Saját rész / Co-pay (Co-payment): A számlad annak a része, amiért te felelős vagy minden alkalommal, amikor szolgáltatást igényelsz. (Példa: ha elérted a deductible-t, az orvosnál nem a teljes 100 dollárt fizeted, hanem 25 dolláros saját részt, a biztosítás a többi 75 dollárt.)
  • Fedezeti határok (Coverage limits): Ez azt jelenti, hogy egy biztosítási polis maximálisan ennyit fizet ki egy évben vagy életen át. Az Egyesült Államokban a 2014 után kiadott új polisok nem tartalmazhatnak éves vagy élettartamú fedezeti határokat.
  • Saját kockázat / Deductible: Az az összeg, amit a saját zsebedből kell kifizetned, mielőtt a biztosító cég elkezd fizetni a szolgáltatásokért. (Példa: ha 500 dolláros éves deductible-d van, és minden orvosi látogatás 100 dollárba kerül, a biztosításod lehet, hogy addig nem indul el, amíg ötször nem jártál orvosnál.)
  • Egészségbiztosítási Csere / Piactér (Health Insurance Exchange / Marketplace): Ez az opció az Egyesült Államokban lehetővé teszi azoknak, akiknek saját maguknak kell vásárolniuk a biztosítást, hogy összehasonlítsák az opcióikat és válasszák a legmegfelelőbbet.
  • Hálózaton belüli szolgáltató (In-network provider): Bármely orvos, kórház vagy más orvosi szolgáltató, aki egyetértett abban, hogy a biztosító cég hálózatában lesz, és kedvezményes díjakért nyújt szolgáltatást. Résztvevő szolgáltató-nak is hívják. (Összehasonlítás: hálózaton kívüli szolgáltató, lásd lent.)
  • Nem fedett szolgáltatások (Non-covered services): Azok a szolgáltatások, amik nincsenek a biztosítási polisodban, így ha igényelsz őket, az összes költségért te felelős vagy. Gyakran nem fedett szolgáltatások pl.: szépítőszebészeti beavatkozások, kiroprákzia, alternatív terapiók (akupunktúra).
  • Hálózaton kívüli szolgáltató (Out-of-network provider): Bármely orvos, kórház vagy szolgáltató, aki NEM kötött speciális díjakat a biztosító cégeddel. Ha hálózaton kívüli szolgáltatót igényelsz, a biztosításod keveseet fizet – vagy egyáltalán nem. A különbséget (vagy a teljes díjat) a saját zsebedből kell fizetned. (Összehasonlítás: hálózaton belüli szolgáltató, lásd fent.)
  • Sajbol kifizetendő maximum (Out-of-pocket maximum): Ez az a dollárösszeg, amit a saját részed az egészségügyi költségekből nem haladhat meg évente. (Példa: ha az éves saját kifizetendő maximumod 6350 dollár – és az orvosi látogatások, beavatkozások, gyógyszer saját részek túllépik ezt – a biztosításod 100%-ban fedezi a további igényeket.)
  • Polis (Policy): Szerződés egy biztosító cég és egy egyén között, ami egészségügyi költségek fedezetét nyújtja egy fix fizetésért.
  • Előegyeztetés (Precertification): Amikor előre jelezned kell a biztosító cégnek az orvosod által rendelt orvosi vizsgálatokról vagy beavatkozásokról. Ha a biztosításod előegyeztetést követel meg, és te nem teszed meg a kezelés előtt, a beavatkozás nem fedett lehet.
  • Előzőleg fennálló állapot (Pre-existing condition): Bármilyen sérvesség vagy betegség, ami a jelenlegi polisod kezdő dátuma előtt fennállt. Az Egyesült Államokban a biztosító cégek nem tagadhatják meg a fedezetet, és nem kérhetnek többet deszerint.
  • Prémium (Premium): Az az összeg, amit havonta fizetsz a biztosító cégnek az egészségügyi fedezetért.
  • Első körben ellátó orvos / Házi orvos (PCP): Egy orvos (gyakran gyermekorvos, családi orvos, vagy belgyógyász), aki koordinálja az egész orvosi ellátásodat, az éves vizsgálatoktól a szakorvosokhoz való átutalásig.
  • Átutalás (Referral): Amikor a biztosító céged megköveteli, hogy az első körben ellátó orvosod engedélyezze a többi orvoshoz vagy szakorvoshoz való járást. Ha nincs átutalás, a látogatás nem fedett lehet.
  • Szokásos, elterjedt és ésszerű (Usual, customary, and reasonable): Ez az a összeg, amit az egészségügyi szolgáltatók általában kérnek hasonló szolgáltatásokért a ते gebiededen. (Példa: a bőrgyógyászod 200 dollárt kér egy látogatásért, de a legtöbb más bőrgyógyász a területen 150 dollárt. A biztosító cég a 150 dolláros alap szerint téríthet vissza.)

Previous:

Next: