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Krankenversicherung: Fachbegriffe verstehen

Krankenversicherung hat eine eigene Sprache. Hier sind wichtige Begriffe, die Sie kennen sollten:

• Anspruch (Claim): Detaillierte Aufstellung medizinischer Leistungen, die Sie oder Ihr Arzt bei der Versicherung einreichen müssen, um erstattet zu werden.
• Kostenbeteiligung (Coinsurance): Ähnlich wie Zuzahlung, aber statt eines Festbetrags zahlen Sie einen Prozentsatz der Gesamtkosten. (Beispiel: OP kostet 5.000 $. Sie zahlen 20 % = 1.000 $, der Plan 80 % = 4.000 $.)
• Zuzahlung (Co-payment/Co-pay): Ihr Anteil an der Rechnung bei jeder Inanspruchnahme einer Leistung. (Beispiel: Nach Erreichen des Selbstbehalts zahlen Sie nicht mehr die vollen 100 $, sondern nur 25 $ Zuzahlung, die Versicherung übernimmt die restlichen 75 $.)
• Leistungsgrenzen (Coverage limits): Maximaler Betrag, den eine Police pro Jahr oder lebenslang zahlt. In den USA dürfen seit 2014 ausgestellte Policen keine jährlichen oder lebenslangen Grenzen mehr haben.
• Selbstbehalt (Deductible): Betrag, den Sie selbst zahlen müssen, bevor die Versicherung Leistungen übernimmt. (Beispiel: 500 $ Jahres-Selbstbehalt, Arztbesuch kostet 100 $. Die Versicherung zahlt erst ab dem 5. Besuch.)
• Health Insurance Exchange / Marketplace: Plattform in den USA, auf der Menschen, die selbst Versicherung kaufen müssen, Optionen vergleichen und die passende wählen können.
• Netzwerk-Anbieter (In-network provider): Arzt, Krankenhaus oder Leistungsanbieter, der einen Vertrag mit Ihrer Versicherung hat und vergünstigte Tarife anbietet. Auch teilnehmender Anbieter genannt. (Vergleich: Out-of-network provider.)
• Nicht abgedeckte Leistungen (Non-covered services): Leistungen, die Ihre Police nicht abdeckt – Sie tragen die vollen Kosten. Häufig nicht abgedeckt: Schönheitsoperationen, Chiropraktik, alternative Therapien wie Akupunktur.
• Nicht-Netzwerk-Anbieter (Out-of-network provider): Anbieter ohne Sondertarife mit Ihrer Versicherung. Wählen Sie einen solchen, zahlt die Versicherung weniger oder gar nichts. Sie zahlen die Differenz (oder den vollen Betrag) selbst. (Vergleich: In-network provider.)
• Maximaler Eigenanteil (Out-of-pocket maximum): Der Betrag, den Ihr Anteil an Gesundheitskosten pro Jahr nicht überschreiten darf. (Beispiel: Jährliches Maximum 6.350 $. Übersteigen Ihre Zuzahlungen für Besuche, Eingriffe, Medikamente diesen Betrag, übernimmt die Versicherung weitere Ansprüche zu 100 %.)
• Police (Policy): Vertrag zwischen Versicherer und Versichertem, der Gesundheitskosten gegen festen Beitrag abdeckt.
• Vorabgenehmigung (Precertification): Sie müssen die Versicherung vorab über vom Arzt angeordnete Tests oder Eingriffe informieren. Ohne Vorabgenehmigung wird der Eingriff möglicherweise nicht übernommen.
• Vorerkrankung (Pre-existing condition): Jede Verletzung oder Krankheit, die vor Beginn Ihrer aktuellen Police bestand. In den USA dürfen Versicherer Sie deswegen nicht ablehnen oder mehr verlangen.
• Prämie (Premium): Der monatliche Betrag, den Sie an die Versicherung zahlen, um Versicherungsschutz zu kaufen.
• Hausarzt / Primary Care Physician (PCP): Arzt (meist Kinderarzt, Allgemeinmediziner oder Internist), der Ihre gesamte medizinische Versorgung koordiniert – von Check-ups bis zu Überweisungen an Fachärzte.
• Überweisung (Referral): Wenn Ihre Versicherung verlangt, dass Ihr Hausarzt Besuche bei anderen Ärzten oder Fachärzten genehmigt. Ohne Überweisung wird der Besuch möglicherweise nicht übernommen.
• Üblich, üblich und angemessen (Usual, customary, and reasonable): Bezeichnet den Betrag, den Anbieter in Ihrer Region typischerweise für ähnliche Leistungen verlangen. (Beispiel: Ihr Dermatologe verlangt 200 $, die meisten anderen 150 $. Die Versicherung erstattet basierend auf 150 $.)