• Bebekler
• Aile kurma
• Çocuklar
• Genel ebeveynlik
• Yenidoğanlar
• Gençler
• Yürümeye başlayan çocuklar
• Gebelik

Sağlık Sigortası Temel Bilgiler

Not: Uygulanabilir Bakım Yasası'nın ("Obamacare") bazı kısımları hükümet politikaları ve yasalarıyla değiştirilmekte veya kaldırılmaktadır. Sağlık sigortası piyasasını etkileyen kurallar ve düzenlemelerin zamanla değişmeye devam etmesi muhtemeldir. Obamacare ve diğer sağlık sigortası konularında güncel kalmak için healthcare.gov ve eyaletinizdeki sağlık komisyonu web sitesini ziyaret edin.

Primler, katkı ödemeleri, franşizler, ağ içinde, ağ dışı — sağlık sigortası dünyasına hoş geldiniz. İleri seviye kalkülüs kafa karıştırıcıydı sanıyordunuz.

Sağlık Sigortası Tam Olarak Nedir?

Sağlık sigortası, her türlü tıbbi bakım kapsamı karşılığında insanların satın aldığı bir plandır. Çoğu plan doktor muayeneleri, acil servis ziyaretleri, hastane kalışları ve ilaçları kapsar.

Sigortanın arkasındaki mantık basittir: Tıbbi bakım pahalı olabilir. Çoğu insan bunu kendi cebinden ödeyemez. Ama bir grup insan bir araya gelip, herkes her ay sabit bir miktar öderse (o an tıbbi bakıma ihtiyaç duyup duymamasına bakılmaksızın), risk tüm grup üzerine yayılır. Her kişi, yükün birçok kişi tarafından paylaşılması nedeniyle yüksek sağlık maliyetlerinden korunur.

Gerçekten Bana Gerekli mi?

Gençsiniz, Olimpiyat sporcusundan daha çok sporda zaman geçiriyorsunuz, nadiren basit bir soğuk algınlığından öteye gidersiniz, büyükanneleriniz 99 yaşında hâlâ ayakta. Para neden sigortaya harcanıyor? Çok ciddi hasta olma ihtimaliniz çok düşük değil mi?

Öyle olmasını umarız. Ama her gün binlerce tamamen sağlıklı insan kırık yaşar, dikey iğne ihtiyacı duyar, trafik kazası geçirir, hastalıkları olduğunu öğrenir veya ameliyat ihtiyacı olduğu söylenir.

Siz onlardan biri olmayabilirsiniz. Ama siz olursanız ne olacak? Hafif bir trafik kazasından bile tıbbi faturalar mali durumunuzu bozabilir. Ciddi bir hastalık ailenizin birikimlerini sıfırlayabilir. Sigorta pahalı olabilir, ama sigortasız olmak çok daha maliyetli olabilir.

Sağlık sigortası artık ABD'de herkes için zorunludur. Sigortası olmayanlar, her yıl artan cezalar öder. Ebeveynleriniz sizi 26 yaşına kadar aile planında tutabilir. Sonra kendi sigortanızı kendiniz almalı veya işiniz aracılığıyla sağlamalısınız.

Tamam, Belki Gerekli. Nasıl Alabilirim?

Sağlık sigortası satın almanın birçok farklı yolu var, maliyetler ve faydalar her biri için büyük ölçüde değişir. Sağlık ihtiyaçlarınız, yaşınız ve iş durumunuz verilecek seçenekleri belirler. Muhtemelen çok saç baş yolu sağlık sigortası terimleri içinde boğulacaksınız.

Sigorta edinmenin bazı yolları:

• Ebeveyn planı. ABD'de çocuklar 26 yaşına kadar ebeveynlerinin sağlık sigortasında kalabilir. Bu, evli olsanız, başka yerde yaşıyor olun veya işiniz olsa bile geçerlidir.
• COBRA. COBRA, 1985 Birleştirilmiş Bütçe Uzlaştırma Yasası'nın kısaltmasıdır. Mevcut sağlık planlarını sınırlı bir süre satın almaya devam etmelerine izin vererek insanların sağlık sigortasını aniden kaybetmelerini önlemek için tasarlanmıştır.
• Kısa vadeli poliçe. Birçok sigorta şirketi okul ve ilk iş arasında köprü kurmak için kısa vadeli veya "öğrenci" sigorta poliçeleri satar. Bu planlar COBRA'ya benzer, ancak genellikle daha temel ve uygun maliyetlidir.
• İşveren planları. ABD'de çoğu insan sağlık sigortasını bu yoldan eder. İşverenler genellikle sigortanın bir kısmını ödedikleri için en ucuz seçenektir. Bazı işverenler işin ilk gününden sağlık sigortası sunar. Bazıları önce bir süre (30, 60, 90 gün) çalışmanızı isteyebilir.
• Bireysel poliçe. Kendi başınıza sağlık sigortası almak, daha geniş bir grup (diğer öğrenciler, çalışanlar vb.) ile risk paylaşmaktan daha pahalı olabilir. Daha yüksek riskli sayılarsanız (örneğin sigara içiyorsanız) daha fazla ödeyebilirsiniz.
• Sağlık Sigortası Pazarı. Bu seçenek, kendi başlarına sigorta almak zorunda olanların ihtiyaçlarını karşılayan en iyi sigortayı seçmelerine olanak tanır. Buna bazen Sağlık Sigortası Borsası da denir.
• Devlete dayalı destekli program. 19 yaşından küçük, sigortasız ve aile geliri belirli bir seviyenin altındaysa, SCHIP (Eyalet Çocuk Sağlık Sigortası Programı) yoluyla eyalet yardımı alabilirsiniz. Faydalar eyaletten eyalete değişir, bu yüzden eyaletinizin Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı'na danışmanız gerekir.
• Medicaid. Medicaid bazen "tıbbi yardım" olarak da adlandırılır. Düşük gelirli yetişkinler ve engelli insanlar gibi belirli kişilere sunulan, hükümet tarafından finanse edilen bir diğer sağlık sigortası türüdür. Eyaleğinizin Sağlık ve İnsan Gelişmesi (HHD) programına danışarak uygun olup olmadığınızı öğrenin.

İkinci sayfa

Bir Sağlık Sorunum Varsa Ne Olur?

Astım veya diyabet gibi bir hastalıkla yaşıyorsanız, sigorta şirketleri buna "önceden var olan durum" (pre-existing condition) der. Sigorta şirketleri artık kimseyi önceden var olan bir durum nedeniyle reddedemez.

Hangi Tür Sigortaya İhtiyacım Var?

Her sigorta planı, neyin kapsandığı, neyin kapsanmadığı ve maliyetler açısından farklıdır. Sizin için hangisinin doğru olduğunu bulmak biraz denge kurma işidir: En az maliyetle en fazla faydayı almak istersiniz.

Sadece ödediğiniz fiyata değil, planın tüm parçalarına bakarak başlayın. Örneğin, düşük aylık primli bir plan gerekli en ucuz plan olmayabilir — katkı ödemeniz (co-pay) çok yüksek olabilir veya reçeteli ilaçlarınız için daha fazla ödeyebilirsiniz. Hiç sağlık sorununuz yoksa bu sorun olmayabilir. Ama sık doktor görüyorsanız veya düzenli reçeteli ilaç kullanıyorsanız, doktor muayenesi veya reçete maliyetinin daha fazlasını karşılayan daha pahalı bir plan aslında daha ucuz çıkabilir.

Ayrıca planınızın size önemli olan şeyleri kapsayıp kapsamadığına da bakmalısınız. Örneğin, birçok plan diş veya göz bakımı, danışmanlık seansları veya kiropraktik/akupunktur gibi alternatif tedavileri kapsamaz.

Muhtemelen seçmeniz gereken üç ana plan türü şunlardır: tazminat planları, yönetilen bakım planları veya tüketici odaklı sağlık planları.

Tazminat Planları (Indemnity Plans)

Tazminat planları hizmet başına ücret (fee-for-service) veya geri ödeme (reimbursement) planları olarak da bilinir. Bu planla istediğiniz doktoru istediğiniz zaman görebilirsiniz. Doktoru doğrudan ödersiniz, sonra talep formunuzu sigorta şirketinize gönderirsiniz. Şirket toplam maliyetin bir kısmını size geri öder. (Örneğin doktor 100$ tutarsa, %80'i yani 80$ geri alabilirsiniz.)

Tazminat planları genellikle yıllık fiziki muayene gibi önleyici bakımı ödemez. Size en fazla seçenek sundukları için aylık prim genellikle diğer sağlık planlarından daha yüksektir.

Yönetilen Bakım Planları (Managed Care Plans)

İşveren aracılığıyla sigorta yaptığınızda, genellikle yönetilen bakım planı üzerindedir. Yönetilen bakımda, bir sağlık sigortası şirketi belirli sağlık hizmeti sağlayıcıları, hastaneler ve laboratuvarlar ile sözleşme yapar, üyelerine daha düşük maliyetle bakım sağlar.

Yönetilen bakım planlarının dört temel türü vardır:

1. HMO (Sağlık Bakım Örgütü). HMO'ya katıldığınızda bir birincil bakım doktoru seçersiniz. Bu doktor, yıllık muayenelerden hastane yatışlarına kadar tüm tıbbi bakımınızı koordine eder. Bu hizmetler için katkı ödemesi genellikle düşük olsa da, karşılığında sadece planınız tarafından onaylanan doktor ve hastaneleri kullanabilirsiniz. Ayrıca yazılı yönlendirme olmadan herhangi bir uzmana gidemezsiniz.
2. PPO (Tercih Edilen Sağlayıcı Örgütü). PPO, HMO'ya benzer ama daha esnektir. Birincil bakım doktoru seçmek yerine istediğiniz doktoru görebilirsiniz. Ancak planınıza katılan bir doktoru seçerseniz daha az ödersiniz.
3. POS (Hizmet Noktası). POS planında genellikle bakımınızın çoğu için ağ içi bir doktor seçersiniz, ama bir uzman görmeniz gerekiyorsa ağ dışına çıkabilirsiniz. Ağ dışına çıkarsanız daha fazla ödemeniz gerekebilir.
4. EPO (Özel Sağlayıcı Örgütü). EPO, PPO'ya benzer, sadece katılan doktor ağı daha küçüktür.

Tüketici Odaklı Sağlık Planı (CDHP)

Bu plan türü görece yenidir. Özel bir sağlık sigortası birikim hesabında belirli bir miktar para ayırmanıza izin verir. Bu parayı sağlık harcamalarınızı karşılamak için nasıl kullanacağınız siz karar verirsiniz. Ancak ulaşmanız gereken franşiz genellikle diğer plan türlerinden daha yüksektir.

Asla ihtiyaç duymayacağınız bir şey satın almak garip gelebilir. Sağlık sigortasını ruh huzurunuz için bir yatırım olarak düşünün. Ruh huzuru daha az stres demektir, bu yüzden sağlık ödüllerini hemen yaşamaya başlarsınız!