• Bebekler
• Aile kurma
• Çocuklar
• Genel ebeveynlik
• Yenidoğanlar
• Gençler
• Yürümeye başlayan çocuklar
• Gebelik

Sağlık Sigortası Terimleri: Kodu Çözmek

Sağlık sigortasının kendi dili vardır. Bilmeniz gereken bazı kelimeler şunlardır:

• Talep (Claim): Sizin veya doktorunuzun sigorta şirketine geri ödeme için göndermesi gereken tıbbi hizmetlerin ayrıntılı açıklaması.
• Ortak sigorta (Coinsurance): Katkı ödemesine (co-payment) benzer, ancak sabit bir tutar yerine toplam maliyetin bir yüzdesini ödersiniz. (Örnek: 5.000$ maliyetli bir ameliyatınız var. %20'sini yani 1.000$'ı siz ödeyebilirsiniz, sağlık planınız kalan %80'i yani 4.000$'ı öder.)
• Katkı ödemesi (Co-payment/co-pay): Hizmet aldığınızda her seferinde ödemekle yükümlü olduğunuz fatura kısmı. (Örnek: Franşizinize ulaştıktan sonra doktora gittiğinizde, tam 100$ yerine 25$ katkı ödemesi yaparsınız, sigortanız kalan 75$'ı karşılar.)
• Kapsam limitleri (Coverage limits): Bir sigorta polisinin bir yıl veya ömür boyu ödeyeceği maksimum tutar. ABD'de, 2014 veya sonrasında çıkan yeni sigorta poliçelerinin yıllık veya ömür boyu kapsam limitleri olmasına izin verilmez.
• Franşiz (Deductible): Sigorta şirketiniz hizmetler için ödemeye başlamadan önce kendi cebinizden ödemeniz gereken tutar. (Örnek: Yıllık 500$ franşizınız varsa ve her doktor muayenesi 100$ maliyeti varsa, sigortanız beş kere doktora gidene kadar devreye girmeyebilir.)
• Sağlık Sigortası Borsası veya Sağlık Sigortası Pazarı: ABD'de kendi başlarına sigorta almak isteyenlerin seçeneklerini karşılaştırıp ihtiyaçlarına en uygun sigortayı seçmelerine olanak tanıyan bir seçenektir.
• Ağ içi sağlayıcı (In-network provider): Sigorta şirketinizin ağına katılmayı kabul etmiş ve hizmetlerini indirimli oranlarda sunan herhangi bir doktor, hastane veya tıbbi hizmet sağlayıcı. Katılımcı sağlayıcı (participating provider) olarak da bilinir. (Aşağıdaki ağ dışı sağlayıcı ile karşılaştırın.)
• Kapsam dışı hizmetler (Non-covered services): Sigorta poliçeniz altında kapsanmayan hizmetler; bunları seçerseniz tüm ücretlerden siz sorumlusunuz. Sık sık kapsanmayan hizmetler: estetik cerrahi, kiropraktik bakım, akupunktur gibi alternatif tedaviler.
• Ağ dışı sağlayıcı (Out-of-network provider): Sigorta şirketinizle özel oranlar konmamış herhangi bir doktor, hastane veya tıbbi hizmet sağlayıcı. Ağ dışı sağlayıcıyı seçerseniz, sigortanız o randevu için daha az ödeyebilir — veya randevunuz hiç kapsanmayabilir. Farkı (veya tüm ücreti) kendi cebinizden ödersiniz. (Yukarıdaki ağ içi sağlayıcı ile karşılaştırın.)
• Kendi cebinizden maksimum ödeme (Out-of-pocket maximum): Yıllık sizin payınızın aşamayacağı sağlık maliyetleri tutarı. (Örnek: Yıllık kendi cebinizden maksimum ödemeniz 6.350$ ise — ve doktor muayeneleri, işlemler ve ilaç katkı ödemeleri bu tutarı aştıysa — sigortanız ilave talepleri %100 karşılar.)
• Poliçe (Policy): Bir sigorta şirketi ve birey arasında, sabit bir ödeme karşılığında sağlık maliyetlerini kapsayan sözleşme.
• Ön onay (Precertification): Doktorunuzun istediği tıbbi testler veya prosedürler hakkında sigorta şirketinizi önceden bilgilendirmeniz gerektiği durum. Sigorta şirketiniz ön onay istiyorsa ve bunu tedavi öncesinde yapmazsanız, prosedür kapsanmayabilir.
• Önceden var olan durum (Pre-existing condition): Mevcut poliçenizin başlangıç tarihinden önce var olan herhangi bir yaralanma veya hastalık. ABD'de sigorta şirketleri önceden var olan durumunuz varsa sizi reddedemez veya daha fazla ücret talep edemez.
• Prim (Premium): Sağlık kapsamını satın almak için her ay sigorta şirketine ödediğiniz tutar.
• Birincil bakım doktoru/hekim (PCP): Yıllık muayenelerden uzmanlara yönlendirmeye kadar tüm tıbbi bakımınızı koordine eden doktor (genellikle pediatrist, aile hekimi veya dahiliye uzmanı).
• Yönlendirme (Referral): Sigorta şirketinizin, birincil bakım doktorunuzun diğer doktorlara veya uzmanlara yapılan ziyaretleri yetkilendirmesini istemesi. Yönlendirme almazsanız, ziyaretiniz kapsanmayabilir.
• Alışılmış, geleneksel ve makul (Usual, customary, and reasonable): Yaşadığınız bölgedeki sağlık hizmeti sağlayıcıların benzer hizmetler için genellikle talep ettiği tutarı ifade eden terimler. (Örnek: Dermatoloğunuz muayene için 200$ istiyor, ama bölgenizdeki çoğu dermatolog 150$ istiyor. Sigorta şirketiniz 150$ üzerinden geri ödeme yapabilir.)