Twoja dokumentacja medyczna

Czym jest dokumentacja medyczna?

Każdego razu, gdy wskakujesz na stół badawczy u lekarza lub zadziorasz rękaw do badania krwi, ktoś robi notatkę w Twojej dokumentacji medycznej. Wielu dostawców opieki prowadzi to w formie rekordów elektronicznych. Możesz spotkać termin EHR (electronic health records) – elektroniczne rekordy zdrowia.

Rekordy elektroniczne ułatwiają wszystkim dostawcom opieki dostęp do tych samych informacji. Np. jeśli dermatolog chce przepisać lek, może sprawdzić, czy inni lekarze nie dali leków, które mogłyby źle reagować z nowym. Centralny rekord taki pomaga dawać lepszą opiekę.

Warto wiedzieć o swojej dokumentacji. W pewnym momencie będziesz potrzebował informacji z niej, np. gdy uczelnia lub nowa praca chce zobaczyć kartę szczepień. Albo pójdziesz do nowego lekarza i chcesz, by znał Twoją pełną historię chorób.

Gdy zaczynasz brać odpowiedzialność za własną opiekę, pomaga wiedzieć, co jest w dokumentacji, jak ją uzyskać, kto może ją widzieć i jakie ustawy chronią jej prywatność.

Co jest w mojej dokumentacji medycznej?

Twoja dokumentacja jest w różnych miejscach. Każdy specjalista, który Cię leczy, prowadzi własny plik – wszystkie razem tworzą Twoją dokumentację medyczna.

Nawet rekordy elektroniczne nie są proste. Istnieją różne programy i systemy, a nie wszystkie placówki używają tego samego. Dlatego niektóre stany zarządzają rekordami w sposób pozwalający na wymianę informacji między różnymi dostawcami opieki.

Dokumentacja zawiera podstawy: imię, datę urodzenia. Zawiera też informacje, które podajesz lekarzowi rodzinnemu, dentystie lub innemu specjalistowi podczas wizyty. Twoje odpowiedzi na pytania (jak się czujesz) trafiają do rekordów. Są też wyniki badań, leczenia, leki i notatki lekarzy o Tobie i Twoim zdrowiu.

Dokumentacja medyczna nie dotyczy tylko zdrowia fizycznego. Zawiera też opiekę zdrowia psychicznego. Jeśli chodziłeś na terapię rodzinną w wieku 6 lat, gdy rodzice się rozwodzili – to gdzieś w Twoich rekordach jest.

Czy mogę zobaczyć swoją dokumentację medyczną?

Tak. Prawo USA daje pacjentom prawo do przeglądania, uzyskania kopii, a czasem nawet korekty swojej dokumentacji medycznej.

Większość systemów opieki oferuje teraz portal pacjenta online, gdzie możesz zalogować się do wersji tylko do odczytu swojej dokumentacji. Oszczędza to czas (i papier), dając informacje na wyciągnięcie ręki.

Jeśli masz mniej niż 18 lat, Twój rodzic lub opiekun prawdopodobnie będzie musiał poprosić o kopie w Twoim imieniu. Ale coraz więcej stanów pozwala osobom poniżej 18 r.ż. samodzielnie zarządzać swoją opieką, więc możesz móc uzyskać własne rekordy.

Prawo USA (HIPAA) ogranicza, kto może widzieć dokumentację medyczna. Chroni ono informacje pacjenta przed niepowołanym dostępem. Jesteś objęty HIPAA po ukończeniu 18 lat. Wtedy musisz dać pisemną zgodę, by ktoś mógł widzieć Twoją dokumentację – nawet rodzicom.

Dokumentacja medyczna może być myląca dla osób nieprzeszkolonych. Dotyczą to szczególnie wyników badań lub obrazów (RTG, rezonans). Od 2021 r. wyniki i obrazy pojawiają się w portalu pacjenta szybciej niż kiedykolwiek. Możesz zobaczyć informacje zanim lekarz je wytłumaczy. Coś, co wygląda groźnie, może być niczym niegroźnym. Jeśli patrzysz na rekordy sam, pamiętaj o tym. Porozmawiaj z lekarzem, jeśli masz pytania.

Jak uzyskać kopie dokumentacji medycznej?

Zacznij od ustalenia, kto ma informacje, których szukasz. Jeśli to dane stomatologiczne – skontaktuj się z gabinetem dentysty. Jeśli ogólne zdrowie – z lekarzem rodzinnym.

Każdy dostawca ma inne procedury prośby o rekordy. Niektórzy proszą o wypełnienie formularza upoważnienia. Jeśli tak, przyготuj takie informacje:

  • Daty leczenia lub usługi (np. pobyt szpitalny). Jeśli dawno i nie pamiętasz dat, poproś o rekordy z zakresu lat, np. 2010–2015.
  • Jakie informacje potrzebujesz. Cały rekord czy tylko fragment? Konkretne wyniki? Zdjęcia RTG, morfologia?
  • Jak chcesz je otrzymać. Tylko zajrzeć? Własną kopię? Wysłanie do innego lekarza? Obie opcje?

Placówka może naliczyć opłatę za kopiowanie. Niektórzy dają wyniki i badania obrazowe na CD. Prawdopodobnie zapłacisz za wysyłkę, jeśli rekordy mają trafić do Ciebie lub innego lekarza (jeśli nie odbierasz osobiście).

Upewnij się, co zawiera Twoja prośba. Jeśli zaznaczysz „wszystkie rekordy”, możesz dostać skrzynie papieru (i kosztów!), które nie będą przydatne. Niektóre placówki oferują „streszczenie” z ostatnimi laty notatek wizyt. Wtedy wysyłane są tylko najnowsze, istotne informacje.

Jak długo trwa uzyskanie kopii dokumentacji?

Prawo daje dostawcom opieki do 30 dni na dostarczenie kopii. Ale niemal wszystkie organizacje robią to znacznie szybciej. Większość ludzi dostaje rekordy niepilne w 5–10 dni roboczych. Jeśli rekordy są potrzebne pilnie – np. pacjent potrzebuje leczenia – placówka zazwyczaj udostępnia je od razu.

Jeśli potrzebujesz rekordów w sytuacjach niepilnych (np. zmiana lekarza), daj duży zapas czasu. Powiedz placówce, która ma Twoje rekordy, że chcesz kopie kilka tygodni przed wizytą u nowego lekarza.

Czy dostawcy mogą odmówić udostępnienia rekordów?

Dostawcy opieki mogą odmówić – ale zdarza się to cực rzadko. Gdy tak, to dlatego, że chcą chronić prywatność lub bezpieczeństwo pacjenta. Np. odmówią, jeśli nie są pewni, czy osoba prosząca o rekordy ma prawo ich widzieć. Albo nie udostępnią, jeśli uważają, że to pogrozi pacjentowi.

Jeśli dostęp zostanie odmówiony, muszą podać powody pisemnie w ciągu 30 dni. Pacjent ma prawo zażądać ponownego rozpatrzenia decyzji.

Co, jeśli zobaczę błąd w dokumentacji?

Jeśli zauważysz brak lub błąd, masz prawo żądać korekty. Gabinet lekarza wyjaśni, jak prowadzą zmiany i co musisz zrobić. Prawo daje im 60 dni na wprowadzenie zmiany lub odmowę.

Kto jeszcze może widzieć moje rekordy?

Twoje informacje mogą być używane i udostępniane tym osobom/grupom, gdy to konieczne:

  • inni dostawcy opieki – do wspierania Twojego leczenia
  • firmy ubezpieczeniowe, Medicaid, inne płatnicy usług medycznych
  • agencje zdrowia publicznego – by chronić zdrowie publiczne (np. zgłaszanie odry, grypy w regionie)
  • organy ścigania (np. zgłaszanie rany strzałowej policji)
  • rodzice lub opiekunowie – jeśli masz mniej niż 18 lat
  • rodzina, znajomi – ale tylko z Twojej zgody (lub rodzica/opiekuna, gdy masz <18 lat)

Czy moi rodzice mogą widzieć moją dokumentację?

Rodzice mają dostęp do dokumentacji dziecka do 18. roku życia. Jednak wielu stanów zostawia lekarzom decyzję, czy informować rodziców o pewnych rzeczach – np. seksie czy narkotykach. Prawo też mówi, że rodzice nie mogą widzieć dokumentacji nastolatka, jeśli zgodzili się, by dziecko chodziło do lekarza poufnie.

Większość szpitali i lekarzy dba o prywatność pacjentów w kwestii wrażliwych informacji. Czasem lekarz uważa, że nie jest w interesie nastolatka dawać informacje rodzicom, nawet jeśli dziecko ma <18 lat.

Dla rekordów zdrowia psychicznego (np. notatki terapeuty) wiek, od którego rodzice nie mają dostępu, to 15 lub 16 lat, zależnie od stanu.

Po ukończeniu 18 lat rodzice nie mogą widzieć Twoich rekordów – z mocy prawa. Dla niektórych to nie problem, może nawet plus! Ale co, jeśli zachorujesz i będziesz potrzebować rodziców do podejmowania decyzji o leczeniu? Jeśli chcesz, by mieli dostęp po 18 r.ż., musisz podpisać dokument upoważniający ich do tego, jak w przypadku każdej innej osoby.

Czy powinienem prowadzić własną dokumentację medyczną?

Wielu ekspertów zaleca pacjentom prowadzenie własnej dokumentacji (PMR – Personal Medical Records). Jeśli to zrobisz, możesz wziąć ją do specjalistów, nowych lekarzy, a nawet nagłego SOR. Ponieważ PMR są tak przydatne, możesz pobrać aplikacje pomagające gromadzić najważniejsze informacje.

Twoja PMR powinna zawierać:

  • imię, datę urodzenia, grupę krwi, kontakt awaryjny
  • datę ostatniego badania ogólnego
  • daty i wyniki przeszłych badań i screeningów
  • poważne choroby i operacje z datami
  • urazy
  • choroby, na które byłeś leczony
  • alergie na pokarm, leki, środki domowe
  • listę wszystkich leków, dawek i czasu przyjmowania
  • choroby przewlekłe
  • historię chorób w rodzinie
  • potrzeby ułatwiające decyzje medyczne (np. tłumacz języka migowego, duży druk, symbole obrazkowe)

Po zebraniu PMR aktualizuj ją, pobierając wyniki badań i inne rekordy na bieżąco. Możesz też robić zdjęcia dokumentacji i trzymać plik z danymi medycznymi w telefonie. Zabezpiecz hasłem. Mimo to, rozważ trzymanie papierowej kopii najważniejszych informacji w portfelu, na wypadek awarii.

Previous:

Next: