• Бебета
• Създаване на семейство
• Деца
• Общо родителство
• Новородени
• Тийнейджъри
• Малки деца
• Бременност

Чести въпроси за Риталин и други стимуланти

Стимуланти и АДХД

Чести въпроси за Риталин и други стимуланти

Много изследвания показват, че стимулантите като Риталин и Декседрин подобряват симптомите на АДХД при повечето пациенти, независимо от възраст – предизколна, основноучебна, адолесцентна или възрастна.

Стимулантите подобряват внимателността; намаляват хиперактивност, неспокойство и разсейваност; подобряват способността да се следват инструкции и да се задържа фокусът.

Чрез контрол на агресивност и импулсивност, те драматично влияят на социалните отношения – в семейството и сред връстници. Едно изследване установи, че момчета с АДХД, започнали Риталин, бяха оценявани като по-„кооперативни“ и „приятни за общуване“. Риталин намалява вербалната и физическа агресия. Изследвания показват, че при лечени деца родителите и братята/сестрите реагират с повече топлина, контакт, по-малко критика и по-голяма кооперация.

Резултатите в класа са подобни: около 75% от децата с АДХД, лечени със стимуланти, показват изразено подобрение по оценка на учителите. Електронни монитори на двигателна активност потвърждават значително намаляване на активността през деня и през съня – откриваемо дори 30 минути след първата доза.

Предимства на стимулантите при АДХД

От всички препарати за АДХД, стимулантите са най-постоянно ефективни. Действат бързо – често промени се виждат от първата доза.

Също така са краткодействащи. Не се натрупват в системата. Това улеснява фино настройване на дозите за оптимален контрол. Успокоява, че бързо изчистват организма.

Имат десетилетия дълъг запис на безопасна употреба при АДХД. Сами от най-безопасните препарати, предписвани на деца.

Недостатъци

Докато повечето хора толерират стимулантите, малка малцинство не понасят страничните ефекти (виж по-долу), дори след корекция на дозата.

Друг недостатък: контролът е неравномерен при краткодействащи стимуланти, защото бързо изчистват системата. Може да се подредят дози за предотвратяване на „ американски хитове“, но поддържането на график е трудно.

Как действат стимулантите?

Всеки нервен елемент има два края – „глава“ и „край“. В главата се синтезират невромидиатори. Те предават импулс от един неврон на друг. Невронът ги съхранява до сигнал, след което ги освобождава. Някои се свързват с рецептори на следващия неврон – като ключ в клечка, стартирайки сигнал в втория неврон. Този верижен процес предава импулса по нервния път.

За да се активира вторият неврон, първият трябва да освободи достатъчно невромидиатори за връзване с рецепторите. Обикновено се освобождава повече от необходимо. След работа, първата клетка отново прихваща част от тях за повторна употреба. Но част се разрушават. При повторно активиране, клетките изчерпват запаса и неврените клетки не могат да предават сигнали ефективно, докато не произведат нови.

Не знаем точно какво се случва при АДХД, но изглежда засяга дефицит на невромидиатори. Най-силното доказателство: стимулантите – и Декседрин в частност – са химични „роднини“ на невромидиаторите и се вписват в рецепторните „клечки“. Може би компенсират хроничен дефицит. Или проблемът е в рецепторите – недоволно чувствителни. Или препаратите стимулират продукция/освобождаване. Просто не знаем, защото все още нямаме инструменти за наблюдение на тези процеси на химическо ниво в мозъка.

Всичко се свежда до: АДХД изключва хемо-електричната система за предаване на сигнали, създавайки „шум“. Като слаб TV сигнал – картинката има, но е зашумен. Медикаментът усилва сигнала, за да изчезне шума.

Вероятно заради това виждаме толкова „подражатели“ и състояние, съпътстващи АДХД – много фактори могат да нарушат този деликатен баланс. Депресия, тревога и други аффективни разстройства смущават баланса. От друга страна, нарушения на ученето като дислексия не са вызвани от промени в тази система и не реагират на медикаменти.

Странични ефекти на стимулантите

Най-честите: бессонница, намален апетит, загуба на тегло (вероятно от подтискане на апетита), главоболие, ускорен сърдечен ритъм, леко повишаване на кръвното налягане, по-голяма склонност към плач. По-рядко: сърдечни усещания, závъртане, тревога.

При дозите за АДХД, ефектите са леки, ако изобщо се появяват. Често изчезват след няколко седмици при привикване. Ако продължават – управляват се чрез временно намаляване на дозата или смяна на часа на прием (напр. по-рано сутрин за избягване на бессонница). При периодична бессонница, Бенадрил преди спане помага (има седативен ефект, безопасен за деца). Стомашен дискомфорт се управлява с прием с мляко или около час след храна.

Има описани случаи на мания или психотични епизоди – в някои препаратът е влошил основно психотично състояние. Въпреки че високи дози могат да предизвикат сулзи при епилепсия, дозите за АДХД са твърде ниски за такъв ефект. Деца с епилепсия и АДХД се лечат със стимуланти и антиконвулсанти.

Защо стимулант за вече хиперактивно дете? Не трябва ли да се успокоява?

Краткият отговор: не използваме тези препарати като „енергийни таблетки“ или за преодоляване на умора. Дозите са толкова ниски, че е малко вероятно да се вижда „стимулиращ“ ефект.

Бъркачката идва от термина хиперактивност. Проблемът не е твърде много енергия, а неконтролирана енергия. Всички ключови симптоми – внимание, импулсивност, хиперактивност – отразяват трудности в контрол на ментална и физическа активност.

При АДХД клетките в mozъчната зона за контрол на тези поведения имат трудности да комуникират. Лечението стимулира тази „контролираща/филтъраща“ част, давайки й да работи по-нормално.

Какви са шансовете за успех?

Ефективни са при над 90% случаи, но около 15% преживяват странични ефекти, пречат на употреба. Понякога се преодоляват чрез смяна на препарат или доза. Краен резултат: успех при около 90%.

Колко време се използват?

Употребата на стимуланти за АДХД се прослежда до 1937 г. Лекар, изследващ деца в резиденция, даде Декседрин и установи – в съпротива с очакванията – по-ниска активност, по-добро поведение и по-добро учене. В 1960-те по-ригорозни изследвания в резидентно училище потвърдиха по-малко поведенчески проблеми и по-добри резултати. Въпреки това, концепцията за АДХД като разстроство не беше формирана – просто се знаеше, че при някои деца с проблеми стимулантите помагат.

Риталин е комерсиализиран в началото на 1960-те като средство за памет при възрастни. По-късно, изследователи, забелязавши химично сходство с амфетамините от по-ранни изследвания, започнаха да проучват употребата за деца с поведенчески и учебни трудности.

Предимства и недостатъци на Риталин

Въпреки че Риталин все още е най-често предписваният препарат за АДХД в САЩ, все повече лекари разглеждат Декседрин и Адерал като избор №1.

Риталин е добре изучен, ефективността е доказана. Действа бързо и бързо изчиства системата – улеснява прилагане на график към нуждите на детето. (Напр. ако детето има „спад“ навечер, късна доза Риталин помага, но изчиства системата до заспиване. С по-дългодействащ препарат нямате тази гъвкавост.)

Обаче, краткото действие затруднява управление на типичния учебен ден. Една доза трае ~3 часа. Ако детето приеме доза с закуска, после чака автобус, пътува, стой на час по час – може да бъде през половина от първата доза, преди уроците наистина да започнат. Следователно, късния сутрешен часове са трудни. Ако училището не дава обядна доза, следобед е още по-лош.

При някои деца Риталин затупява емоциите. „Изглежда тъжен“, казва родител, но детето не казва, че е тъжно. По-скоро усещане за дистанция, за малко отдалеченост. „Не изглежда като себе си“ – по-добро описание. Този ефект не се среща при всички, дори не при повечето. Ако го забележите – попитайте лекаря за смяна. Декседрин няма този ефект и е по-удобен заради по-дългото действие.

Главният недостатък на Декседрин е репутацията. На „улицата“ е известен като „спид“, при злоупотреба е зависност и опасен. (Лесно се произвежда в малки нелегални лаборатории.)

Но години изследвания доказват: Декседрин, като се използва за АДХД, е безопасен и невизов. При АДХД клиничните дози не правят „хай“. Не създават зависност. Не създават толерантност – не се налагат по-големи дози за същия ефект.

Фактът, че хората с АДХД не развиват толерантност, доказва, че АДХД е разстройство на нормалния мозъчен обмен: стимулантите разсейват баланса при повечето хора, но го нормализират при АДХД.

Как работи удължено освобождаващият се Риталин?

Изисква една доза на 6–8 часа. Главна полза: училището не трябва да дава обядна доза. Използваме го, ако училището отказва. Но много колеги и аз считаме, че не дава същата степен на ефективност като стандартния Риталин.

Лекарът ми предложи нов стимулант – Адерал. Какво е?

Адерал е нова формулация на декстроамфетамин (като Декседрин) и амфетамини. Използваме го често, защото една доза дава добър, последователен контрол за 6–7 часа. Постига това чрез комбинация от четири сродни стимуланта – някои бързодействащи, други бавно. Тази формула – комбинация на бързи и бавни компоненти – е различна от удължения Риталин (един препарат, бавно освобождаван). Работи много по-добре и е добър начин за избягване на обядна доза и пикове/вълнички при краткодействащи стимуланти.

Лекарът казва да се вземат таблетките преди хранене. Но синът ми не е гладен. Защо не след храна?

Храната вмъква в абсорбирането на стимулантите – препаратите често действат по-слабо, ако се приемат след ядене. Някои храни вмъкват повече – напр. цитрусови сокове вмъкват Риталин.

Но стандартната препоръка „преди храна“ може да създаде проблеми: подтискат апетита. Ако закуска е рано, това разбърква графика за целия ден – медикаментът започва да изтинява в средата на сутрещината.

Има алтернативи: често препоръчваме прием след храна. Единствено условие – не веднага, а минимум час по-късно. Някои преживяват неврология при прием на гладен стомах – тогава приемете с мляко.

Важно е да намерите стратегия с най-малко влияние на апетита, защото лошото хранене влошава симптомите на АДХД (не говоряйки за растеж). Изследвания показват: деца, получаващи протеин на закуска (мляко, кисело мляко), се справят по-добре в училище. При АДХД разликата може да е критична.

Дозировка на Риталин

Няма еднозначен отговор. Ключът е да работите с лекаря за индивидуален план.

Някои родители при краткодействащи стимуланти пропускат последната доза – детето има шанс да се „спусне“ и да заспие по-лесно. Други установяват обратното: загубата на контрол превръща всеки вечер в битка.

Най-добрият ориентир е вашият опит. Но мисля, че повечето деца – не всички – се справят по-добре, когато нивата на медикамента са сравнително стабилни през деня. АДХД не е разстройство само за учебно време, а флуктуациите са дезориентиращи и деморализиращи. Медикаментът е като спирачките на колата – дава контрол. Представете си кола с несигурни спирачки – работят малко, после не, пак работят. По-лошо от липса на спирачки, защото никога не знаете какво да очаквате. Това често се случва при АДХД. Усещането за контрол – да знаеш какво да очакваш – е критично за изграждане на самочувствие и увереност, и за предотвратяване на тревога. Застоявам за последователно медикаментиране.

Стимулантите ли причиняват тикове?

Има опасения, че стимулантите могат да провокират тикове – неволни мишъчни дърганя на лице и тяло – при някои деца с АДХД. Но не е толкова просто.

Тиковете варират от леко и почти незабележимо (леко дъргане на лице, честено мигане) до неволни спазми на цяла глава или конечности. При свързан синдром на Тuret, тиковете може да са придружени от неволни изрици на ругателства. Това е лошите новини. Добрите: повечето тикови разстройства са на леката страна. Дори при Тuret, тежки симптоми като вербални изрици са рядкости. Тиковете не причиняват физическа вреда, макар че тежките могат да създадат социални проблеми. И най-доброто: повечето тикове се контролират с медикаменти.

При малка малцинство стимулантите могат да извикат тикове. Неясно дали причиняват тика, или просто разкриват предсъществуващо състояние. Има доказателства, че тиковите разстройства могат да подражават АДХД в ранна фаза – в такива случаи тикът би се развил независимо от лечението. Въпреки че изглежда, че медикаментът причинява тиковете, те би се появили независимо от медикамента.

Въпреки това, връзката съществува и създава дилема. Изисква внимателно претегляне на рискове и ползи. Ако детето е имало тикове в миналото или има семейна анамнеза (тиковите разстройства са наследствени), постъпваме много внимателно. В такива случаи започваме с лечение на АДХД, различно от стимуланти.

Катапрес (клонидин) или Тенекс (гуанфацин) са често първи избор. Само по себе са относително безопасни и в много случаи контролират И тиковите разстройства, И АДХД. (Други препарати като халоперидол или рисперидол са по-ефективни за тикове и Тuret, но имат много странични ефекти. Използват се само при тежки случаи и ако Катапрес не помага.)

Ако Катапрес, Тенекс или подобни не контролират симптомите на АДХД, разглеждаме стимуланти – но внимателно, претегляйки рисковете от влошаване на тик срещу рисковете от нелекуване на АДХД.

Не е прост избор. Например, докато стимулантите могат да влошат тикове, понякога ги подобряват. Ето защо: тиковете обикновено са стрес-релатирани. Много родители казват, че тиковете се влошават неделни навечер – но ако няма училище утре, „магически“ се преместват на понеделник навечер. Ако АДХД създава стрес, лечението може да успокои тика чрез намаляване на školната тревога. (Полезна подсказка: добър нощен сън дава огромна полза за АДХД и тикове – и е безрискова терапия.)

Не искам да оставя впечатление, че не трябва да се безпокойте за връзката тикове-стимуланти. Специално казвам, че не е черно-бяло и трябва да се управлява внимателно. Един често работещ подход: лечение на АДХД със стимуланти и управление на тикове с Катапрес.

Проблемът може да се усложни, но алтернативата – да не се лекува АДХД изобщо – ще има много по-тежки последствия. Въпрос е на баланс на рискове и ползи.

Наистина ли стимулантите пречат на растежа?

Стимулантите засягат темпът на растеж, но много изследвания показват, че тези деца накрая достигат същата височина.

Изследвания на деца, лечени 2+ години с Риталин или Декседрин, показват „намаляване на тегловата скорост“ на стандартни графици за растеж. На прост език: не набират тегло толкова бързо. Ефектът е по-изразен при Декседрин, вероятно заради по-дългото действие. Има и други данни за височина: повечето изследвания показват минимални, ако изобщо, дългосрочни ефекти върху височината. Едно изследване на 65 деца установи, че първо растат по-бавно, но навлизат в нормата през адолесценцията. В 18 години са постигнали предвидената височина въз основа на родителите. Други изследвания потвърждават: стимулантите имат само леко и временно въздействие върху теглото и „само рядко вмъкват в придобиване на височина“. И нямат влияние върху растежа след пубертета.

Важно: изследванията гледат групови статистики, не индивиди. Ефектът може да бъде по-силен при някои деца. Затова е важно редовно мониториране на растежа от педиатъра. Повечето проследяват височина и тегло от раждането срещу стандартни графици (процентили). Не е толкова важно как бързо расте детето – това се променя постоянно – а дали процентилът остава сравнително стабилен. Промяна с няколко точки не е значима, но ако процентилът за височина или тегло започва да спада ясно – повод за по-детайлен анализ. Изследвания показват: спад на теглов процентил обикновено предхожда спад на височинен, така че дава ранно предупреждение.

Също така, ефектите върху височина и тегло могат да бъдат по-изразени при по-големи деца. Ако детето ви е в горната част на графиците, рискът е по-голям. От друга страна, разлика в няколко килограма или фракция от инч е по-малко загрижаваща при дете, значително над средните норми.

Компенсация на странични ефекти

Децата обикновено компенсират забавения растеж при временно спиране на лечението (поне през адолесценцията). Затова много педиатри препоръчват „лекарски почивни дни“ през лятната ваканция. Лятото или уикендите, мисълта е, детето има по-малко учебни изисквания и може да „изгори“ излишната енергия със спорт и дейности.

Но обезпокоен съм, че тези „почивни дни“ могат да навредят повече, отколкото помагат. Ако предположите, че АДХД засяга само учебното учене, почивните дни имат смисъл. Но знаем, че не е така. АДХД засяга всеки аспект от живота на детето.

Пример: лятен лагер. Ако АДХД пречи на детето да заведва и поддържа приятели, да участва в спорт, да учи да плува, да слуша вожата – не е почивка. Ако уикендите са битки с братя/сестри и родители или „скачане от стени“ – не си сигурен, че правите одуслуга, спирайки медикамента.

Ако гледате на АДХД като хронично физическо разстройство, изискващо лечение, виждате грешката в логиката на почивните дни. Никой не препоръчва на деца с диабет „почивка“ от инсулин.

От друга страна, разбирам притесненията на родителите за постоянно медикаментиране. И може да има полза от прекъсване през лято за „догоняне“ на растежа – макар че няма добри доказателства ни в едната, ни в другата посока.

Като казах, трябва да се балансират рискове и ползи, и анализът е различен за всеки случай. Ако детето има леки симптоми на АДХД – може би без хиперактивен компонент – и те са проблем предимно при учебната работа, почивните дни могат да имат смисъл. Ако детето има тежки внимателни трудности, много агресия и значителни социални проблеми, чашата може да се наклони към по-постоянно медикаментиране.

Няма жестока правила, няма правилни или грешни отговори. Най-важното е винаги да помните: лечението на АДХД в крайна сметка е за самочувствие и успех, а не за конкретни симптоми и режими.

Защо фармацевтът ми отказа да поднови рецептата?

Стимулантите, включително Риталин и Декседрин, са „контролирани вещества“ с правни ограничения. Заради потенциал за злоупотреба, федералният закон налага ограничения за предписване и раздаване. Едно забранява автоматични подновявания – не защото има нещо лошо при дългосрочен прием, а за да се предотврати злоупотреба и да се гарантира настойчиво лекарски надзор.

Какво е ефектът от кофеин при АДХД?

За повечето хора – малко. Въпреки че кофеин е благ стимулант, ефектът му просто не е достатъчно силен да засегне АДХД.

Може ли да се използват стимуланти, ако детето приема други медикаменти?

Зависи от препарата.

Стимулантите никога не трябва да се комбинират с MAO-инхибитори (антидепресанти). Комбинацията може да повдигне кръвното налягане до изключително опасни, дори фатални нива.

По-малко сериозни интеракции могат да възникнат със стимуланти и астматични препарати – конкретно теофилин (устен прием). Заради химично сродство, комбинацията може да причини усещания, слабост, závъртане, възбуда. Ако детето има астма, попитайте лекаря за превключване към инхалатор за избягване на тези ефекти.

Стимулантите като Риталин повишават кръвните нива на определени други препарати – антиконвулсанти, антидепресанти като флуоксетин (Прозак), усилвайки техния ефект. При прием на такива препарати – консултирайте се с лекар или фармацевт за интеракции и корекция на дози. Стимулантите могат да интерактират с препарати за простуда (напр. Судафед), усилвайки ефектите на и двете.

Момичето ми се справяше отлично със стимуланти месеци. Внезапно спряха да действат. Защо?

Има възможност детето да има „подражател“ на АДХД. Когато има нещо, изглеждащо като АДХД, но не е, препаратите понякога работят за известно време и после спират.

Но от описанието – препаратите спряха да работят внезапно – подозирам друг фактор: алергии. Алергичните реакции освобождават хистамини, химикали, вмъкващи действието на стимулантите.

Въпреки че няма изследвания за интеракция алергии-АДХД, всяка пролет получавам обади от родители: „Медикаментът вече не действа“. След проверка на фактори (резки растежови скокове, промяна в класа) често установяваме, че единствената промяна е времето. И когато питам за алергии – почти винаги отговорът е „да, са лоши“.

Вие и лекарът ви можете да разгледате простото решение: не е нужно да увеличавате дозата на стимуланта. Просто използвайте антихистамини за контрол на алергията. Обикновено това възстановява ефективността на медикаментите за АДХД през алергичен сезон.

Учителите казват, че детето е по-добре, но аз не виждам промяна вкъщи. Защо?

Причината може да е графикът на прием на медикамента. Пример: ако детето приема Риталин сутрин и на обяд, ефектът вероятно е изтинал към 15-16 ч., точно когато детето идва от училище. Този феномен е достатъчно често при АДХД, за да има собствено име – „поведенчески ребаунд“ – и понякога симптомите са дори по-изразени от преди лечение. Попитайте лекаря за трикратен дневен прием; последна доза след училище ще покрие до заспиване.