• Бебета
• Създаване на семейство
• Деца
• Общо родителство
• Новородени
• Тийнейджъри
• Малки деца
• Бременност

Диагноза: Аутизъм – преживяване и първи стъпки

Страница 1

Диагноза: Аутизъм

Преживяване на най-тежката новина
Въпрос: Вчера видях педиатъра си. Пита ме дали двугодишното ми дете говори. Отговорих, че все още не казва нито една дума. После пита дали играе с други деца. Отговорих, че не проявява интерес, и понякво изглежда, сякаш е в своя собствен свят. Тя извади брошура за аутизъм. Тъй, така. Бях в шок. Е ли възможно такова малко дете да има аутизъм? И ако да, какво да правя сега?

Въпрос: Моето дете е на 4 години. На 3 години знаеше да приписва детски стихове и да брои до 10. Знаеше повечето от азбуката. Мисляхме, че е гений. Но през последната година не изглежда заинтересована да говори с нас. В парка отблъсква другите деца и просто иска да пресява писк през пръстите. Сестра ми ме попита дали съм обмисляла възможността за аутизъм, но тя харесва да се пригъдва с мен и не се притеснява от допира. Това не звучи като аутизъм, нали?

Аутизъм е една от най-взривните диагнози, които родител може да чуе. Всеки родител има надежди и мечти за детето си, и често те се счупват при диагноза аутизъм. Повечето други диагнози насочват към ясен план за действие и предвидим резултат, но всяко дете с аутизъм е различно и ще се развива по различен път. Няма позната причина и няма познат излечение. Не само че е тежко увреждане – е и объркващо.

Обичам работата си. Фактически съм един от малкото хора, които честно могат да кажат, че всеки ден, когато се събудя, се чувстват щастливи, че могат да правят нещо, което обичат. Но известването на семейство, че техния чадо има аутизъм, е онова единствено в работата ми, което мразя. Щастливо, повечето хора, които довавят децата си до нас, вече имат диагноза или поне подозрение за аутизъм –畢竟, идват в „център за аутизъм“. Но когато трябва да бъда аз този, който казва на семейството, че детето им има аутизъм, това е болезнено и трудно. Единствената утеха, която мога да дам на родителите, е че с добра интервенция детето им вероятно ще се подобри, и че, макар че не мога да чета бъдещето, много деца се подобряват огромно.

Какво е „Аутизъм“ въобще?

За да разберете какво е аутизъм днес, малко история помага. Относително гледано, областта на аутизма е млада. през 1943 г. терминът аутизъм се използва за първи път от Лео Канер, който публикува статия с заглавие „Автистични разстройства на афективния контакт“. Автистичен буквално означава „сам“, и това е това, което Канер наблюдава – склонност у тези деца да искат да са сами. В тази статия, публикувана в Nervous Child (списание, което вече не съществува), д-р Канер описва 11 деца на 2–8 години с подобни симптоми: трудности в комуникация с другите, трудности во взаимодействие с другите и необичайни интереси. Преди тази статия, деца с тези симптоми обикновено се етикетираха като „шизофренични“.

Страница 2

Въпреки че симптомите на аутизма са уточнени, тези три общи области продължават да формират основата на симптомите на спектъра. Тоест, за да бъде поставена диагноза аутизъм, детето трябва да има трудности в социалното взаимодействие с другите; да има нарушения в комуникацията; и да проявява ограничени интереси. Това звучи просто, но се усложнява от факта, че въпреки че повечето се съгласяват, че увреждането е невронологично, не е намерен биологичен маркер. Това означава, че няма кръвен или хромозомен тест, който да каже дали дете има аутизъм. Диагнозата се базира изцяло на наблюдение на трите симптома, и изразяването на тези области може да варира значително. Например, дете, което социализира добре с възрастни, но няма интерес към съвременно деца, отговаря на критериите, както и дете, което няма интерес ни към възрастни, ни към деца. Дето, което ехо всчко, което друг казва, дете, което може да прави кратки изречения, но не може да поддържа разговор, и дете, което не говори изобщо – всички отговарят на критерия за нарушена комуникация. И накрая, детето, което цял ден качи на коня си, детето, което часове нареди подрежда обувките на мама и тата в определен ред, и детето, което играе само с една играчка повтарящо – всички са „да“ в категорията ограничени интереси.

За да стане още по-объркващо, повечето деца проявяват някои от тези симптоми, така че не е дори просто „Имат ли този симптом?“, а по-сложният въпрос „В каква степен го имат?“ определя къде падат на континуума. Другими казано, всеки симптомен сектор пада ли в или извън типичния диапазон?

Ако детето ви има трудности в всички три области (социална, комуникация, ограничени интереси), които са извън очакваното за типично дете, то отговаря на диагностичните критерии за аутизъм. Сега, нека ви усложня още повече: съществуват други увреждания, попадащи в категорията Аутистичен спектър.

Например, синдромът на Аспъргер се случва, когато детето няма реално закъснение в езика, но има трудности в социално взаимодействие. Тези деца също имат специални интереси и проблеми с поддържане на разговор. Например, работим с едно момче, което иска да говори само за тоалетните стаи в самолетите. Другo – само за часовници Ролекс. Децата с Аспъргер могат да станат експерти по определени теми, но темите може да са малко или изобщо неинтересни за другите, докато те сами често показват малко интерес към това, което заема връстниците им.

След това има ПРР-НУ (Первазивно разстройство на развитието, не уточнено друго), наричан и Атипичен аутизъм. Децата се етикетират с това, когато имат само две от трите категории. Тоест, те са с трудности в социално взаимодействие и или комуникационни трудности, или ограничени интереси, но не и двете. Така че, както виждате, с течение на времето, в опит да се направи диагнозата по-хомогенна, са дефинирани повече подкатегории на Разстройството от аутистичен спектър.

Трудна новина

Виждах едно семейство не наскоро с 19-месечен син – сладък колкото се може. Но Калеб не казваше нито една дума, не беше заинтересован от никого, и прекара пълните два часа, в които бяхме заедно, в въртене в кръг. Не играе с нито една играчка в стаята и не реагираше на името си. Имаше толкова ясно изразени симптоми на аутизъм, че дори не беше въпрос в ума ми каква трябва да бъде диагнозата му.

Страница 3

Родителите имаха книга за аутизъм с себе си и доведоха Калеб в нашия център, защото негов братовчед имаше аутизъм. Предположих, че разбират какво се случва, и им казах, че ще можем да работим с него. Но после питаха дали трябва да има аутизъм, за да участва в центъра ми. В този момент разбрах, че все още не са приели, че е направена някаква диагноза. Така че, колкото можеше по-нежно, казах, че Калеб изглежда да има трите симптоматични области, асоциирани с аутизъм. На мое изненада, казаха, че се надявали да кажа, че нищо не е лошо с него. Нищо. Тази дума беше пронизваща, и получих това чудно усещане, сякаш кръвта ти тече от главата.

Посочих конкретните симптоматични области на Калеб – че все още не говори (обърнах внимание, че казах все още), че социалните му области изглеждат малко закъснали, което може да се случи, ако не говори, и че, макар че не взаимодейства много, той изглежда наслаждава да се пригъдва с родителите си, което е страхотен отправен пункт. Казах им, че имат добри третмани и че ще вземем симптом по симптом и ще работим по всеки един, и че съм уверен, че ще напреднем.

Бащата, който беше добре информиран, каза, че макар да се съгласява, че синът му не говори и не е заинтересован от другите, наистина не вижда ограничени интереси в поведението му. Много нежно посочих, че типично развиващо се дете на възрастта на Калеб би играело с играчки и би се дърпало в неща, но той прекарваше повечето от времето си във въртене, което би било считано за повторно стереотипно поведение. Бащата изглежда шокиран. И аз се чувствах ужасно. Може би хората, които работят в диагностични центрове и известват новината няколко пъти на ден, се привикват, но аз все още не съм.

Бащата спря да говори и погледна надолу, шокът се превърна в депресия. Интересно, майката започна да се отваря – тя почти изглеждаше облекчена да изнесе всичките си притеснения за сина си. Отново им напомних, че аутизъм е просто група симптоми, че имат добри интервенции, и че най-продуктивният начин да се движим напред е да адресираме симптомите един по един. Ще започнем с учене на думи на Калеб чрез мотивационни процедури, което вероятно ще помогне за социализацията и ще намали въртенето.

Знаях, че всички полезни съвети и Надеждни предложения все пак няма да направят диагнозата по-лесна за тях. (Като последователност, работихме с Калеб около два месеца, и той вече казваше около 75 думи, имаше куп социални дейности, които обичаше, и се въртеше само когато не беше ангажиран в една от тях.)

Моят собствен опит

Въпреки че не мога да претендирам, че разбирам какво е да имаш дете с диагноза аутизъм, аз съм преживяла какво е да знаеш, че нещо не е наред с детето ти, и да не знаеш какъв ще бъде резултатът.

Когато бях бременна, имах плацента превия. Това е, когато плацентата прикрива отварянето на матката, правейки невъзможно за бебето да излезе. Първият знак за проблем бяха няколко кървени петна през третия месец на бременността. Възмущена, обзах 의사 си, и неговият отговор беше шокиращ. Не ме покани в кабинета си, не ме консултира, а просто и рязко каза: „Вероятно ще иматеaborт. Трябва да тръгвам, имам пациент в кабинета. Не се безпокойте.“ Това беше моят първи опит какво е да си на милостта на несимпатичен лекар.

Смених лекаря след това, и психологически всичко беше по-добре с новия акушер, но продължих да имам кръвотечения, и когато бях на 5 месеци, ме сложиха на лежане и после в болница.

Страница 4

Когато дъщеря ми накрая се роди, веднага разбрах, че нещо не е наред. Не ми я дадоха, както при първото ми дете. Вместо това я захапиха в неонаталната интензивна грижа. Когато педиатърът дойде да ме види известно време по-късно, каза: „Тя има 80 процента шанс за оцеляване.“ Възкликнах: „Тоест има 20 процента шанс да умре?“ Той изглеждаше изненадан от моя изрив и напълно несъзнателен за това какво означава за родител да ѝ се каже, че исхода на детето ѝ е несигурен и можел да бъде трагичен. За него шансовете все още бяха в наша полза, и това беше това, от което живееше – шансове. Аз обаче виждах само тези 20 процента възможност бебето ми да умре. Мъж ми ми каза по-късно, че цялото преживяване беше също толкова лошо, ако не по-лошо, за него, защото го вземаха настрана и му даваха тези статистики през цялото време. (Тя е здрава, щастлива тийнейджърка сега,.radвам се да кажа – исках да зная това тогава.)

Никак не мога да твърдя, че моите преживявания са сравними с това да разбереш, че детето ти има аутизъм. Но мога да съчувствам на болката да разбереш, че нещо не е наред с детето ти и на страховете, които несигурният прогноз може да предизвика. През годините говорях с хиляди родители на деца с аутизъм, и мога да ви кажа, че получаването на новината е ужасно, устрашително, стресирано и депресивно. Родителите реагират по-различно: плачат, се ядосват, отричат, че детето им има аутизъм. Понякога дори го приемат с покорност – но никога не е лесно.

Няма начин да се подготвите

Няма познати преднатални тестове, които да предупредят или подготвят родител за шокиращата диагноза аутизъм. Дори след раждане на дете с аутизъм, може да има ранни знаци, че детето не се развива типично, но повечето нови родители не ги разпознават и не знаят да ги търсят. Затова семейството често предполага, за първата година или две от живота, че всичко е наред, особено защото повечето моторни вехове – седене, пълзене, ходене и т.н. – изглеждат се случват като часовник.

За повечето родители, не е до момента, когато детето им е на 18 месеца или по-голямо и все още не говори, че започват да се безпокоят и да задават въпроси. Дори тогава, вероятно ще им се каже от приятели и педиатри, че езикът се развива в различно време за различните деца, и да не се безпокоят. Могат да загубят драгоценно време заради това.

Има по-рани знаци (преди да се очакват думи), които могат да ви помогнат да разпознаете възможни симптоми на аутизъм, ако знаете какво да търсите. Например, детето може да не се наслаждава на малки игрици като куку-куку и да не сочи към предмети, предпочитайки вместо това да вземе ръката на родителя и да я сложи на желания обект, напр. дъричката на вратата, когато иска да излезе. Детето с аутизъм може да не реагира на името си, когато бъде извикано, или да играе с една и съща играчка снова и отново. Някои родители дори докладват, че детето им никога не е плакало за тях, когато еоставено в легчето, а е изглеждало доволно сама за дълги периоди.

Разбира се, родителите склонни са да си припомнят тези неща след като децата им вече са диагностицирани, но истината е, че повечето родители не стават сериозно загрижени, докато не забележат, че детето им не започва да говори.

Могат ли професионалистите да грешат при диагноза?

Понякога. Но е рядко. Повечето деца с аутизъм могат да бъдат надеждно диагностицирани преди 3 години, ако лицето, което диагностицира, има опит и експертиза в областта на аутизма. Има обаче няколко причини за рядко настъпване на грешка.

Страница 5

Най-честата грешка е пропускане на дете, чиито симптоми на аутизъм са толкова леки, че са пропуснати. Освен това, понякога децата развиват трудности с комуникация и социализация, преди да започнат да проявяват повторно поведение или ограничени интереси, така че не се диагностицират първоначално с аутизъм, а получават диагноза по-късно. Някои дори са хипотезирали, че ограничените интереси и повторното поведение на аутизма са причинен от липсата на социална комуникация, но каквато и да е причината, ако нещо не е наред с развитието на детето ви, дори ако е само комуникация и социални умения, то трябва да бъде адресирано веднага.

Накрая, понякога хората ще предложат, че детето ви е погрешно диагностицирано, дори ако не е. Това обикновено се случва, когато детето показва значително подобрение. Тоест, някои деца, които получават интервенция на много ранна възраст, могат да преодолеят някои от симптомите рано и да изглеждат по-скоро като имат закъснение на езика, Атипичен аутизъм или синдром на Аспъргер. Което е още един повод да започнете интервенция възможно най-рано – децата могат да се подобрят огромно, когато са малки.

Може ли да е нещо друго?

Лекарът, който диагностицира детето ви, първо ще трябва да изключи други възможни основни проблеми. Как да диференцираме Разстройствата от аутистичен спектър от други детски увреждания, които нямат генетична причина? Може да е трудно. Например, деца с слухови нарушения могат да проявяват подобни симптоми на аутизъм. Дъщеря ми ги проявяваше, когато имаше тежки и хронични средни ушни инфекции. Не социализираше, не реагираше, и прекаряваше повечето от времето си в стимулиращи себе си поведения. Виждах и други такива – е рядко, но се случва. Но много деца с аутизъм ще реагират на някои звуци, като отваряне на бомбон или любим видео, докато деца със слухови нарушения няма да реагират на нищо под прага на техното нарушение. Добър аудиолог или ушно-носно-гърлен специалист ще може да ви помогне да изключите слухови трудности.

Друга възможност е езиково закъснение. Ако дете има езиково закъснение, най-вероятно ще има някаква трудност за социално взаимодействие на същия нивой като vrsteвниците си, но обикновено няма да избягва социално взаимодействие, като дете с аутизъм. Освен това, дете с езиково закъснение общият случай няма ограничените интереси, които виждаме при деца с аутизъм.

Много родители ме питат дали техните деца може би са просто „късни говорящи“, както Айнщайн се твърди, че е бил. Добре, е вярно, че някои деца се учат да говорят малко по-късно, но е рядко дете с значително езиково закъснение (дори ако не е аутизъм) да го преодолее без интервенция. Това се случва само с много, много малка подгрупа, и наистина не знаем какви променливи отчитат за децата, които навлизат без интервенция. Не бих оставил това на случай. Правилната интервенция няма да навреди, и ще помогне, така че чакане и надяване за друг Айнщайн може да е загуба на време и да доведе до по-нататъшно отставане на детето ви.

Накрая, съществуват много други видове развитителни закъснения. Обикновено децата с развитителни закъснения имат някакво равномерно функциониране навсякъде. Децата с аутизъм имат тенденция да имат силни страни в невербални области. Може да са добри в пазли и невербални дейности, и дори да подреждат предмети в някакъв ред.

Страница 6

Какво означава диагнозата наистина?

Краткият отговор е, за съжаление, че никой наистина не знае. Аутизъм е име, дадено на клъстера от симптоми, които обсъдих по-горе. Но всяко дете изразява тези симптоми по-различно. Не се опитвайте да сравнявате детето си с други деца с аутизъм. Детето ви е индивидуал. Докато едно дете може да има много трудности да контролира самостимулаторните си поведения, като рясване и въртене, друго ще намери езика труден за овладяване и на 4 години все още може да е невербално или да ехо всичко, което казвате. Едно може да ярости и бие; друго – да е спокойно и пасивно. Едно може да не харесва усещането да бъде дръжано тесно; друго да се клее за родителите си постоянно. Трябва да разберете своето дете и какви са неговите нужди, преди да правите заключения за това кой е и какво има нужда.

В този момент никой не може да предскаже какво ще бъде детето с аутизъм като възрастен – и не вярвайте на никого, който казва, че може. Едно семейство, с което работихме, имаше 3-годишно дете, което лежеше на пода с всички мускули напрегнати и прав, викайки безпрестанно. Родителите му бяха казани, от професионалисти, че никога няма да има приятели, че никога няма да се ожени, и че вероятно никога няма да говори. Започнахме програма от интервенции, и до детска градина не бе имал никакви симптоми на аутизъм.

Никога не можете да знаете. Никой не може.

Но вие можете да направите разлика в резултата.

Как да взаимодействате с новодиагностизираното си дете

Когато родителите узнават, че детето им има тежко увреждане, те склонни са да подлагат на съмнение собствената си родителска способност и да се запитват дали трябва да третират детето по-различно отколкото биха иначе – по-нежно или по-строго, повече като терапевт, по-малко като приятел и т.н.

Ето златното правило: Когато сте в съмнение, третирайте детето си точно така, както бихте третирали, ако не бе имало увреждане.

Всички родители искат да направят живота на децата си по-лесен, и родителите на деца с аутизъм не са изключение. Всички искаме да избягваме ситуации или изисквания, които вероятно ще причинят яростни атаки или ще нарушат децата ни. Това е разбираемо, но ако се намирате в място, където постоянно понижавате стандартите за добро поведение и оправдавате детето си, защото има увреждане, трябва да спрете и да намерите нов подход. Ако сте очаквали добри манieri и добро поведение от детето си преди да знаете, че има аутизъм, или ако очаквате определен тип поведение от другите си деца, продължете да insisteрате за тези неща.

Ако имахте цели за детето си, дръжте се за тях. Не предполагайте, че има нещо, което не може да овладее с времето. Може да не е казвало нито една дума, но не позволявайте на никого да скочи на заключение, че никога няма да каже. Ако някой ви каже: „Не учи Х“, предполагайте, че методът на обучение е този, който проваля, а не детето. Изследователи са изучали всеки симптом на аутизъм, и има много начини да се работи по всичко – от учене на първите думи до поддържане на разговора. Опитвайте различни методи на обучение, докато намерите онзи, който работи за вашето дете.

Над всичко, не понижавайте очакванията си: очаквайте детето си да преодолее симптомите на аутизъм и да има богат и изпълнен живот. Вашето продължително упоритост е най-големият актив на детето ви. Ако се откажете, детето ви никога няма да успее.

Страница 7

Какво да кажете на детето си?

Много, много родители на деца с аутизъм, особено деца, способни да водят социален разговор, ме питат дали трябва да кажат на детето си, че има или е имал аутизъм. Не съм напълно сигурен какъв е отговорът на този въпрос, но имам някои общи мисли по въпроса, след като съм наблюдал ситуации, в които въпросът се е издигнал.

Първо, обсъждането на увреждането на дете е индивидуално семейно решение и често се отнася до това колко детето иска да знае. Моето общо усещане (и трябва да кажа, че това е само усещане, не базирано на данни) е, че тъй като наистина не знаем какво е аутизъм в този момент, може би бихме искали да се фокусираме върху симптомите и да обсъдим области на слабост и сила с децата ни. Тоест, като тази книга, може би бихте искали да обсъдите конкретните области на развитието на детето си, вместо да етикетирате детето.

Нека ви дам примери. Мамина на Мия се оплака, че Мия понякога идва вкъщи казвайки, че просто не се чувства част от социалната клика в училище. Мама ѝ попита дали това би било добър момент да ѝ каже, че е имала аутизъм като дете и все още проявява някои дребни симптоми. Предложих, че тъй като е леко засегната, мама ѝ просто да обсъди силните и слабите ѝ страни. Некоторое седмици по-късно, когато карах Мия в колата, обсъждахме малкия ѝ брат, и тя каза: „Ейври научи да говори рано, а аз научих да говори късно, но аз научих да чета много рано.“ Това бяха фактите, и тя изглеждаше много комфортно с тях. Представяне на информацията чрез обсъждане не само на предизвикателствата, но и на силните страни, и посочване на факта, че всяко дете има силни и слаби страни, не влоши усещането й за изолация и различност.

В контраст, имахме блестящ аспирант в нашата програма за клинична психология, която е получила интервенция в нашия център, когато беше в детска градина и през началното училище. Въпреки че се изпревари в колеж и аспирантура, имала голяма група приятели и беше една от най-приятните хора, които можете да познаете, родителите ѝ ѝ казваха, че е имала аутизъм като дете, и тя винаги се безпокоеше за това какво не е наред с мозъка ѝ. Фактически, беше толкова стресирана от това, че не можеше да работи с никого, който има аутизъм.

Обаче, не всяко дете има трудности с диагнозата. Работихме с една адолесцентна момиче, което бе в консултации целия си живот, и имаше цяла купчина психологични етикети, приложени от различни лекари за почти десетилетие. Накрая, когато беше на 14 години, психиатър предложи, че има синдром на Аспъргер, и така аз се срещнах с нея. Една нощ говорих с мама ѝ по телефона, и тя вдигна разширението и poslucha от другата стая. Тя конфронтира мама си, която реши да ѝ покаже моя доклад. Докладът имаше много конкретни области, върху които трябваше да работи, като емпатичен отговор към другите, подобряване на очи контакт, намаляване на неположени тела пози по време на разговори, и т.н. Но важното беше, че всяка област имаше ефективни интервенции. Това конкретно дете всъщност се облекчи, разбирайки какво точно е увреждането ѝ, и беше изключително мотивирана да научи конкретни начини за взаимодействие с другите, да воде интересни разговори и да адресира всеки симптом направо. За нея, това беше доста полезно да знае конкретно какво е увреждането.

Страница 8

Догадвам се, че казвам, че наистина няма най-добър начин за подход към разказване на детето си, че има или е имал симптоми на аутизъм. Фактът, че не знаем наистина какво е аутизъм, прави нещата дори по-трудни. Да кажеш на някого, че има „нещо“, но никой не знае точно какво означава това, може да е по-трудно, отколкото просто да говориш с него за неговите сили и слабости. От друга страна, някои деца може да почувстват облекчение да знаят какво точно се случва, че има интервенции, и че има цяла група други хора с едни и същи предизвикателства. Така че все още има въпроси за това как най-добре да се адресира този въпрос. Където повече деца получават подобрени интервенции, за да достигнат ниво, на което могат да обсъждат своите минали симптоми, повече изследвания трябва да ни помогнат да определим най-добрите начини да обсъдим увреждането с децата. Отново, опитайте се да се запомните, че всяко дете има сили, също. Всички ние имаме сили и слабости, и често може да е загуба на време да се фокусираме върху слабостите.

Добри третмани са налични. Използвайте ги.

С правилната интервенция, почти всички деца, диагностицирани с аутизъм, се подобряват. Имаше и продължава да има много напредък в лечението на аутизъм. Изследователи по цялата страна правят нови открития ежедневно. Тази книга ще ви помогне да започнете по пътя на подходящите и полезни интервенции и да видите как стабилни и компетентни усилия наистина могат да обърнат нещата в полза.

Подобно, помнете, че без третман, детето ви много вероятно ще стане по-лошо. Детето ви няма просто да „израсте“ от симптомите на аутизъм. Малко деца дори израстват от езикови закъснения без интервенция. Трябва да започнете план за специализирани интервенции възможно най-скоро.

Дори ако детето ви е много малко и има леки симптоми, и не сте сигурни дали има аутизъм, все пак трябва да се занимавате с тези леки симптоми, които проявява – помнете, етикетите не са важни, а симптомите са, и симптомите могат и трябва да бъдат адресирани. Не ви е нужна диагноза за разработване на интервенционен план – помагайте на детето си с всеки един симптом е това, което е важно.

Не мога да подчертая достатъчно силно важността от веднагашното влизане в действие. Всеки експерт в областта се съгласява, че ранната интервенция е съществена и критична. Подходът „изчакай и виж“ е вреден за детето ви. Децата с аутизъм имат тенденция да избягват нещата, които са трудни за тях, и комуникацията е трудна за тях, така че те избягват ситуации, в които може да се очаква да комуникират. Като резултат, те стават по-изолирани и вътрешнонасочени. Така че е критично да започнете програма веднага.