Zdravstveno osiguranje: Razbijanje koda

Zdravstveno osiguranje ima svoj vlastiti jezik. Evo nekih riječi koje ćete trebati znati:

  • Zahtjev (Claim): Detaljno objašnjenje medicinskih usluga koje vi ili vaš liječnik morate predati osiguravajućoj tvrtki kako biste bili nadoknađeni.
  • Udjelovanje (Coinsurance): Slično franšizi, osim da umjesto plaćanja fiksnog iznosa, plaćate postotak ukupnog troška. (Primjer: Imate operaciju koja košta $5,000. Možda ćete morati platiti 20%, ili $1,000, dok vaš zdravstveni plan plaća ostalih 80%, ili $4,000.)
  • Franšiza (Co-payment ili co-pay): Dio računa za koji ste odgovorni svaki put kada primite uslugu. (Primjer: Kad idete kod liječnika nakon što ste dostigli franšizu, možda više ne morate platiti puni $100; umjesto toga plaćate $25 franšizu, dok vaše osiguranje pokrije ostalih $75.)
  • Ograničenja pokrića (Coverage limits): To znači maksimalni iznos koji osiguravaj policija plaća tijekom godine ili života. U SAD-u, nove osiguravaj police izdane 2014. ili kasnije ne smiju imati godišnja ili doživotna ograničenja pokrića.
  • Franšiza (Deductible): Iznos koji morate platiti iz vlastitog džepa prije nego vaša osiguravajuća tvrtka počne plaćati za usluge. (Primjer: Ako imate $500 franšize godišnje, a svaki liječnički posjet košta $100, vaše osiguranje možda neće "uključiti" dok ne posjetite liječnika pet puta.)
  • Borsa zdravstvenog osiguranja ili Tržište zdravstvenog osiguranja: Ova opcija kupovine zdravstvenog osiguranja omogućuje ljudima u SAD-u koji moraju kupiti osiguranje na svoje da usporede svoje opcije i odaberu najbolje osiguranje za svoje potrebe.
  • Davatelj u mreži (In-network provider): Bilo koji liječnik, bolnica, ili drugi davatelj medicinskih usluga koji se složio biti u mreži vaše osiguravajuće tvrtke i nuditi svoje usluge po popustnim stopama. Također se zove sudjelujući davatelj. (Usporedite s davateljem izvan mreže, ispod.)
  • Nepokrivene usluge (Non-covered services): Usluge koje nisu pokrivene vašom osiguravaj politikom, što znači da ćete biti odgovorni za sve naknade ako se odlučite za njih. Primjeri usluga koje često nisu pokrivene uključuju estetsku kirurgiju, kiropratiku i alternativne terapije poput akupunkture.
  • Davatelj izvan mreže (Out-of-network provider): Bilo koji liječnik, bolnica, ili drugi davatelj medicinskih usluga koji nije uspostavio posebne stope s vašom osiguravajućom tvrtkom. Ako se odlučite koristiti davatelja izvan mreže, vaše osiguranje možda neće platiti toliko za taj posjet – ili vaš posjet možda neće biti pokriven uopće. Vi morate platiti razliku (ili cijelu naknadu) iz vlastitog džepa. (Usporedite s davateljem u mreži, iznad.)
  • Maksimalni iznos iz vlastitog džepa (Out-of-pocket maximum): To je dolarski iznos koji vaš udio troškova zdravstvene njege ne smije premašiti svake godine. (Primjer: Ako je vaš godišnji maksimalni iznos iz vlastitog džepa $6,350 – i imate liječničke posjete, procedure i franšize za lijekove koje su prešle taj iznos – vaše osiguranje pokrit će sve daljnje zahtjeve na 100%.)
  • Polica (Policy): Ugovor između osiguravajuće tvrtke i osobe koji pruža pokriće zdravstvenih troškova u zamjenu za postavljeni plaćaj.
  • Predodbijenje (Precertification): Kada morate obavijestiti svoju osiguravajuću tvrtku unaprijed o bilo kakvim medicinskim testovima ili procedurama koje je liječnik naredio. Ako vaša osiguravajuća tvrtka zahtijeva predodbijenje a vi ne učinite to prije primanja liječenja, procedura možda neće biti pokrivena.
  • Prethodno stanje (Pre-existing condition): Bilo koja ozljeda ili bolest koja je postojala prije datuma kada je vaša trenutna polica započela. U SAD-u, osiguravajuće tvrtke ne mogu vas odbiti ili naplatiti više ako imate prethodno stanje.
  • Premija (Premium): Iznos koji plaćate osiguravajućoj tvrtki svakog mjeseca za kupovinu zdravstvenog pokrića.
  • Primarni liječnik/primarni liječnik obiteljske medicine (PCP za kratice): Liječnik (obično pedijatar, liječnik obiteljske medicine, ili internist) koji koordinira svu vašu medicinsku njegu, od godišnjih pregleda do preporučivanja specijalistima.
  • Preporuka (Referral): Kada vaša osiguravajuća tvrtka zahtijeva da vaš primarni liječnik ovlasti posjete drugim liječnicima ili specijalistima. Ako ne dobijete preporuku, vaš posjet možda neće biti pokriven.
  • Uobičajeno, običajeno i razumno (Usual, customary, and reasonable): Pojmovi koji se odnose na iznos koji zdravstveni davatelji tipično naplaćuju za slične usluge u području u kojem živite. (Primjer: Vaš dermatolog naplaćuje $200 za posjet, ali većina drugih dermatologa u vašem području naplaćuje $150. Vaša osiguravajuća tvrtka može nadoknaditi na temelju naknade od $150.)

Previous:

Next: